【醉仁心胸】肋横突孔阻滞与胸椎旁阻滞在胸腔镜肺切除术中的比较:一项随机非劣效性试验

编译：武思尹

审校：邱郁薇 吴镜湘

上海交通大学医学院附属胸科医院麻醉科

摘要

研究目的：评估肋横突孔阻滞（CTFB）是否非劣于胸椎旁阻滞（TPVB）用于电视胸腔镜（VATS）肺切除术患者术后镇痛。

试验设计：一项单中心、双盲、随机、非劣效性试验。

患者:年龄20~80岁，ASA分级1~3级择期行VATS肺切除术的患者。

干预措施:60例患者被随机1:1分配接受CTFB或TPVB处理，即在全身麻醉诱导后在T4-5和T6-7肋间水平各注射15mL0.5%的罗哌卡因。

检测指标：主要观察指标为术后24h疼痛数值评定量表（NRS，0~10）的曲线下面积（AUC）。次要结局包括术后阿片类药物的使用、补救镇痛药的使用、术后恶心呕吐、肺功能、阻滞的皮区范围和恢复质量。

主要结果:CTFB组（34.25±16.30，n=24）与TPVB组（39.52±17.13，n=23）NRS评分的平均24小时AUC差异为-5.27，95%CI上限远低于设定的非劣效界值。两组阻滞的皮区范围无显著差异，均达到T3和T7的最高和最低水平。此外，两组间其他次要结局无显著差异。

结论:在VATS肺切除术后24h，CTFB的镇痛效果不逊于TPVB。此外，CTFB可以使针尖远离胸膜和血管结构，从而提供潜在的安全性。

1.引言
视频胸腔镜手术（VATS）是当代肺外科手术的主要手段。尽管VATS可以在尽可能减少胸壁损伤的情况下切除肺组织，从而避免了传统开胸手术相关的严重疼痛，但在没有适当镇痛的情况下，接受VATS的患者仍可能经历严重疼痛。这种疼痛会对术后恢复产生负面影响，并增加肺部并发症的风险。此外，肺部手术后疼痛控制不佳与慢性术后疼痛有关。包括区域阻滞技术在内的多模式方法可以减轻这种痛苦。胸椎旁阻滞（TPVB）提供的镇痛效果与胸硬膜外阻滞相当，目前TPVB被推荐为VATS患者的一线局部镇痛技术。然而，由于椎旁间隙（定义为上肋横韧带（SCTL）和壁层胸膜之间的间隙）非常狭窄，TPVB较难进行，在操作过程中的误差范围较小。此外，TPVB可能会造成椎旁间隙血管结构的损伤。肋横突孔阻滞（Costotransverse foramen block,CTFB）是最近引进的一种技术，可能是TPVB的替代方法。由于CTFB针对的是椎旁间隙入口附近的区域（即SCTL的中间或肋横突孔），而不是椎旁间隙本身，理论上它的风险比TPVB小。此外，由于CTFB在解剖学上更接近椎旁间隙，与其他阻滞方法（如竖脊肌或椎板后阻滞）相比，CTFB可能导致局麻药更大程度地扩散到椎旁间隙。这些发现提示CTFB可能是胸外科手术患者TPVB的替代选择。本研究假设CTFB对VATS肺切除术患者的术后镇痛效果不逊于TPVB。
2.受试者与研究方法

2.1受试者
这项单中心、随机对照、双盲、非劣效性试验于2021年11月至2022年9月在韩国忠南大学医院进行。该研究遵循临床实践指南和赫尔辛基宣言并得到了相关伦理委员会的批准，所有入组患者在手术前均提供了书面知情同意书。本研究纳入了年龄在20~80岁之间、ASA分级为1~3级，择期行VATS肺切除术的患者。排除标准包括：局麻药过敏；本研究中镇痛药的已知副作用；已有伤口感染或严重炎症；肝硬化或肾功能损害（估计肾小球滤过率<30ml/min/1.73m2）；先前存在的非轻微胸膜粘连；患者不合作（定义为无法进行临床评估）；怀孕；曾经做过胸内手术。根据术前诊断（如肺脓肿、脓胸）以及手术部位出现的体征和症状确定是否存在伤口感染或严重炎症。通过对术前诊断、既往病史（如肺结核史）、胸部影像学的综合评估，预估既往存在非轻微胸膜粘连。

2.2研究流程

根据计算机生成的随机数字，符合条件的患者以1:1的比例随机分配接受CTFB或TPVB。只有实施操作和协助的医生知道分配情况，患者和进行评估的护士和医生对分组分配不知情。麻醉按照标准化方案进行。患者接受1.5~2mg/kg异丙酚、0.6~1mg/kg罗库溴铵、1~1.5μg/kg瑞芬太尼诱导，吸入七氟醚或地氟醚维持根据脑电图调整，持续输注0.05~0.2μg/kg/min瑞芬太尼。术中机械通气采用6~8mL/kg潮气量和50~100%吸入氧浓度，调整呼吸频率以维持呼末二氧化碳目标为35~45mmHg。在麻醉苏醒前30分钟左右，所有患者给予酮咯酸30mg、扑热息痛1g、奈福泮20mg和雷莫司琼0.3mg，并打开患者自控镇痛泵（PCA），使用AccuLinker1.1软件（PCA设备的数据提取程序）收集PCA使用数据，记录每次给药的准确时间和剂量。可耐受口服的转至病房的患者给予常规口服镇痛药，包括2粒Mypol胶囊（磷酸可待因10毫克，布洛芬200毫克，对乙酰氨基酚250毫克），每8小时一次。如果无法忍受的疼痛仍然存在，给予患者补救性镇痛，包括25mg哌替啶或37.5mg双氯芬酸静脉注射。在麻醉诱导并根据需要放置中心静脉导管后，立即将患者置于侧卧位进行阻滞。所有阻滞均由富有经验的麻醉医师实施，TPVB采用平面内横向入路，如前所述。在获得最佳图像（包括横突、楔形低回声椎旁间隙和胸膜壁层）后，针从外侧向内侧推进，直到针尖穿透肋间内膜。在注射局麻药时，胸膜向下移位证实了针的正确放置。CTFB采用长轴平面内入路，超声探头放置于棘突外侧，平行于矢状面。通过将探头从内侧（即显示椎板）移动到外侧方向，可以看到横突的基部（图1）。针随后向前推进，直到针尖接触到横突的基部。针尖位置是否合适由少量局麻药向下扩散和横突间结缔组织复合体证实。随机分配到CTFB和TPVB组的患者分别在T4~5和T6~7肋间水平给予15mL等量0.5%罗哌卡因。

图1.胸椎超声图像显示肋横孔阻滞

2.3研究结局

主要观察指标为术后24小时疼痛数值评定量表（NRS,0~10）的曲线下面积（AUC）。次要结果包括术后24和48小时累积PCA使用情况、术后24小时镇痛药物使用情况以及术后恶心呕吐（PONV）。其他次要结果包括术前、术后1天、胸管取出后评估的肺活量测定结果；麻醉后30~60分钟通过针刺试验评估的阻滞药物的扩散范围；评估术后恢复质量的QOR-15评分。
2.4统计分析
采用Shapiro-Wilk检验明确连续变量是否符合正态分布，正态分布变量采用独立t检验，结果以mean±SD形式体现；非正态分布变量采用Mann-Whitney U检验，结果以中位数（四分位数间距）报告。分类变量以数字（%）报告，并使用χ2或Fisher精确检验（期望计数<5）进行分析。主要结果的双侧非劣效性检验通过比较两组间24小时NRS评分的AUC独立t检验的95%置信区间（CI）是否在预设的非劣效的界值内。
3.结果
3.1研究人群
在117例评估合格的患者中，57例被排除，60例被随机分为两组。13例患者试验开始前退出，47例被纳入最终分析（图2）。

图2.试验流程图

表1.基线特征和手术数据

3.2主要结局

两组24h的NRS评分如图3所示。CTFB组（34.25±16.30，n=24）与TPVB组（39.52±17.13,n=23）NRS评分的平均24小时AUC差异为-5.27（95%CI：-15.09至4.55），95%CI上限远低于预定的非劣效性界限24。

图3.CTFB组和TPVB组术后24小时内的NRS疼痛评分的时间序列（上图）和森林图（下图）

3.3次要结局

图4显示了CTFB和TPVB两种阻滞方式的皮肤扩散，两组间阻滞扩散范围无显著差异。

表2总结了本研究的次要结局。CTFB组和TPVB组术后24h内抢救镇痛药的使用、PONV的发生率、肺活量测定和QOR-15评分的异均无统计学意义。

图4.按组分层的皮肤阻滞扩散范围

表2.CTFB组和TPVB组的次要结局总结

4.讨论

本研究显示CTFB在术后24h内的镇痛效果不逊于TPVB。非劣效性边界与主要结局边界上相当大的距离清楚地表明CTFB的非劣效性。此外，其他综合次要指标，包括镇痛药用量、PONV、皮肤阻滞范围、肺活量和恢复质量评分，在两组之间没有显著差异。因此，CTFB可被视为VATS肺切除术患者的TPVB的一种合格的替代方案。作为非劣效性试验的先决条件，有足够的证据表明，在VATS期间，TPVB的镇痛效果优于对照组（无阻滞或假阻滞）。令人惊讶的是，最近的开胸后镇痛指南并不推荐胸段硬膜外阻滞（即使作为二线选择），主要是由于其有创性和替代方案（TPVB）的非劣效镇痛效果。CTFB可能为接受VATS的患者提供一种有希望替代TPVB的方法，因为它显示出与TPVB相当的镇痛效果，同时规避了TPVB相关的潜在风险。应该指出的是，CTFB的风险降低是一个潜在的好处，因为仍然没有足够的证据来最终支持这一说法。肋横突孔是CTFB的主要定位目标，开口位于SCTL中部。这是脊神经背支通过的路径，是脊髓后椎间隙和椎旁间隙之间的注射扩散路径。CTFB以及其他类型的棘旁阻滞，如ESPB、椎板后阻滞和中点横突至胸膜阻滞是为了规避TPVB的技术难点和风险而开发的。这些方法的优点包括易于超声识别参考结构，即使在肥胖患者中也是如此，并且气胸和血管和神经结构损伤等不良反应的风险相对较低。虽然这些技术预计会导致局麻药扩散到椎旁间隙，特别是ESPB，但扩散范围可能会有所不同。相比之下，一项尸体研究表明CTFB导致染料持续向前扩散。此外，本研究发现CTFB对前胸壁的阻滞作用与TPVB相当。综上所述，这些发现表明CTFB是一种有效的将局麻药前向扩散至椎旁间隙的技术。

CTFB，以及其他几种方法，本质上是将局麻药注射到横突间组织复合体中，在不直接接近椎旁间隙的情况下有效地为椎旁间隙提供局麻药。虽然具体的针尖放置技术可能有所不同，但一般的概念是将局麻药注射到充满疏松结缔组织和脂肪的SCTL中。这使得注射剂很容易扩散，从而不仅到达椎旁间隙，而且到达邻近的节段（通过肋横间隙）和硬膜外间隙。理论上，CTFB针对的是椎旁阻滞中最接近椎旁间隙的点。据我们所知，这项研究是第一个临床评估CTFB提供的皮肤阻滞范围的研究。由于胸外科手术患者多模式镇痛的主要目的是促进呼吸康复，CTFB组和TPVB组的术后肺活量的测量结果比较有意义。这一发现与本研究评估的其他结果一致，如疼痛评分和阿片类药物消耗，两组之间没有显著差异，可能代表更全面的临床结果。另一个值得一提的方面是多模式镇痛的关键作用，即使在存在神经阻滞的情况下。如图 3和图4所示，神经阻滞的皮肤扩散有所不同，但两组患者均未达到完全缓解疼痛的效果。因此，谨慎的做法是不考虑这些阻滞作为VATS肺切除术唯一的镇痛方案。这项研究有几个局限性。首先，整个研究分析遵循的是符合方案分析，这不是随机试验的标准（意向分析）。然而，在非劣效性试验中，非意向治疗分析更可取，因为意向分析可能会增加I型错误（假非劣效性）的风险。其次，尽管所有患者都被归类为接受过VATS，但具体的手术范围因患者而异，包括楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。未来的研究需要评估可能与此问题相关的结果，如镇痛药消耗和肺功能。第三，尽管我们假设慢性阿片类药物使用或既往毒品使用在我们的研究队列中并不常见，但在排除标准中并未明确列出。这意味着慢性阿片类药物使用是我们研究中一个混杂因素，这个可能性不能完全排除。第四，CTFB导致的风险降低仍然是一个潜在的益处，目前的研究尚未证实。

综上所述，对于行VATS肺切除术的患者，CTFB术后24小时内的镇痛效果不逊于TPVB。此外，CTFB可以使针尖远离胸膜和血管结构，从而提供潜在的安全性。

编译：武思尹

审校：邱郁薇 吴镜湘

参考文献：

Oh C, Chong Y, Kang MW, Bae J, Lee S, Jo Y, Lee J, Baek S, Jung J, Kim YH, Hong B. Comparison between costotransverse foramen block and thoracic paravertebral block for VATS pulmonary resection: A randomized noninferiority trial. J Clin Anesth. 2023 Sep;88:111127. doi: 10.1016/j.jclinane.2023.111127.

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