​允许性高SVV目标导向液体治疗对腹腔镜肝切除术老年患者残余肝功能的影响

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2022年第6期

腹腔镜肝切除术创伤小，术后恢复快，是肝占位性病变的常用手术方法[1]。肝切除术时会发生缺血再灌注，释放大量炎症因子，加重肝损伤[2]。腔镜下肝切除术难度系数大，风险较高，出血量严重影响术后并发症及死亡率[3]。老年患者心脑血管代偿功能下降以及术前禁食、肠道准备及全麻药物的使用，易造成循环系统功能不稳定，如何进行合适的液体管理，对维持血流动力学稳定，维持组织和重要器官的血流灌注，保障残余肝功能，改善患者预后非常重要[4]。临床上肝脏切除术通常采用控制性低CVP的方法进行补液，有一定滞后性[5]，易造成重要脏器血流灌注减少，尤其是残余肝脏。每搏变异度(SVV)在目标导向液体治疗(GDFT)中，具有微创、连续、实时、安全等优点，其预测容量反应性的准确性高，气腹时仍准确可靠，特异性和敏感性强[6,7]。本研究拟评价允许性高SVV GDFT对腹腔镜肝切除术老年患者残余肝功能的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究获医院伦理委员会批准(批准号：CYFYLL2019003)，所有患者均签署知情同意书。拟在全麻下行腹腔镜肝切除术老年患者100例，性别不限，年龄65～80岁，BMI 18.5～24.9 kg/m2，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，Child-Pugh分级A或B级。排除标准：严重心、肺、肾、肝功能不全疾病及手术史，严重贫血及凝血功能障碍。采用随机数字表法分为2组(n＝50)：SVV GDFT组(SG组)和CVP指导补液组(C组)。

入室后监测BP、HR、ECG和BIS，行桡动脉穿刺，监测有创血压，SG组同时连接FloTrac/Vigileo系统监测仪，监测SVV等。C组行颈内静脉穿刺测定CVP。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。设定VT 8 ml/kg，通气频率10～12次/min，氧流量2 L/min，FiO2 60%，吸呼比1∶2，PETCO2 35～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷，持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，根据术程间断给予顺阿曲库铵0.05～0.10 mg/kg，维持BIS值40～60，术毕送至恢复室。术中气腹压为12～14 mmHg，均采用头高脚低位，术中将肝门阻断，每阻断15 min松开5 min，共阻断2～3次，切除完成后对拢肝断面并缝合。

术中液体管理分2个阶段。第1阶段为手术开始至切肝完成，第2阶段为切肝完成至手术结束。第1阶段，SG组维持SVV 13%～20%；C组维持低CVP 0～5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。具体方法如下：以2～4 ml·kg-1·h-1晶体液为基础量；维持合适的麻醉深度；必要时静脉注射呋塞米5～10 mg。当MAP<65 mmHg且持续1 min时，给予去甲肾上腺素4 μg。并以羟乙基淀粉50～100 ml冲击扩容；若MAP>65 mmHg但维持时间<5 min，去甲肾上腺素剂量加倍。此阶段维持目标：MAP 65～95 mmHg，HR 60～90次/min，尿量>0.5 ml·kg-1·h-1，当Hb<70 g/L时予以输血。第2阶段，SG组补液维持SVV 9%～13%；当SVV>13%时(持续5 min)或当前次补液试验反应为阳性时(SVV升高超过10%)，另给予3 ml/kg羟乙基淀粉，可重复使用，当SVV为9%～13%时减慢输液速率。C组维持CVP 5～12 cmH2O。

于入室(T0)、切皮(T1)、开始切肝(T2)、切肝完成(T3)和术毕(T4)时记录MAP和HR；记录手术时间、术中出血量、输液量、尿量、术前及术毕血清乳酸浓度；抽取肘正中静脉血3 ml，于T0～4时测定血糖和皮质醇浓度。术前、术后1、3和5 d时测定血清AST、ALT、总胆红素(TBIL)和白蛋白(ALB)浓度，记录PT、APTT、凝血酶时间(TT)和Fib浓度；于术前和术毕时采用ELISA法测定血清IL-6、TNF-α和C反应蛋白(CRP)浓度，记录术后并发症发生情况和住院时间。

采用SPSS 24.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者一般资料各指标、手术时间、平均残肝分数和肿瘤直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料各指标、手术时间、平均残肝分数和肿瘤直径的比较(n＝50)

注：BMI为体重指数

与C组比较，SG组T2，3时MAP和HR降低，出血量减少，输液量和尿量增加，术毕PT和APTT缩短，血清IL-6和乳酸浓度、术后5 d时血清AST和ALT浓度降低，住院时间缩短(P<0.05)。见表2，表3，表4，表5，表6，表7。2组术后腹腔积液发生率分别为2%和4%，差异无统计学意义(P>0.05)，术后无其他并发症发生。

表2两组患者不同时点HR和MAP的比较(n＝50，x±s)

注：HR为心率，MAP为平均动脉压

表3两组患者术中液体出入量、术前、术毕乳酸浓度和住院时间的比较(n＝50，x±s)

表4两组围术期各时点应激反应指标的比较(n＝50，x±s)

表5两组患者术前及术后肝功能指标的比较(n＝50，x±s)

注：AST为谷草转氨酶，ALT为谷丙转氨酶，TBIL为总胆红素，ALB为白蛋白

表6两组患者术前和术毕凝血功能指标的比较(n＝50，x±s)

注：PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，TT为凝血酶时间，Fib为纤维蛋白原

表7两组患者术前和术毕血清IL-6、TNF-α和CRP浓度的比较(n＝50，x±s)

注：IL-6为白细胞介素6，TNF-α为肿瘤坏死因子α，CRP为C反应蛋白

讨论

本研究术中液体管理分2个阶段。第1阶段为手术开始至切肝完成，SG组以高SVV(13%～20%)为目标导向。可使机体处于适当的低血容量状态，可减少切肝期间出血量。本研究中，SG组出血量少于C组，文献[8]的观点支持本研究。本研究中SG组术毕血清乳酸浓度低于C组，可能与C组在切肝期间，不能精准限制补液，而需要多次使用血管活性药维持外周血管张力和血压，导致外周组织低灌注而组织细胞无氧代谢增加有关，而SG组通过监测SVV的变化，能够及时干预，避免出现有效循环血容量不足的情况，保持了较好的心排量及组织氧供，减少了肝脏无氧代谢及乳酸生成，文献[9]的观点支持本研究。

液体不足会导致应激反应增加，血糖和血清皮质醇浓度可反映应激反应的严重程度，过度的应激反应会对患者的预后造成影响。有研究表明，手术应激和创伤程度有一定相关性，血糖和皮质醇浓度会随应激水平的增加而升高[10]。在本研究中，2组患者入室时由于紧张，处于应激状态，皮质醇浓度升高，而在实施诱导后，应激反应减轻，血清皮质醇浓度降低，2组各时点皮质醇浓度比较无差异。术中交感神经兴奋，体内胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺等水平升高，对胰岛β细胞的胰岛素分泌产生抑制后，对葡萄糖利用度减少，肝糖原分解增加后，会导致糖异生发生，脂肪分解后血糖进一步升高[11,12]。

PT反映外源性凝血功能，其延长提示凝血因子在肝中生成减少，APTT反映内源性凝血功能，其延长与肝损伤、凝血因子合成减少有关。TT反映的是Fib转变为纤维蛋白的时间，其升高提示纤溶亢进。Fib水平随肝功能恶化而降低[13]。本研究中SG组PT和APTT明显低于C组，说明SG组术后凝血功能改善，可能是因为SG组出血量少，凝血因子丢失少，术后凝血功能恢复快。

IL-6和TNF-α在创伤和应激的早期即可出现，IL-6是一种多效炎症介质，介导炎症反应的发生发展。TNF-α是炎症反应中出现最早、最重要的炎症因子，可介导多种炎症因子的合成及释放[14]。血清CRP、IL-6和TNF-α浓度是评估炎症反应的重要指标[15]。本研究结果表明，SG组血清IL-6和TNF-α浓度低于C组，允许性高SVV GDFT可降低腹腔镜肝切除术老年患者的炎症反应。AST和ALT存在于肝细胞中，肝细胞受损时，血AST和ALT浓度升高。研究表明，血清ALT和AST浓度与肝损伤程度呈正相关[16]。大部分的凝血因子产生于肝脏，肝脏对维持凝血和抗凝平衡中起着重要的作用，肝脏破坏与凝血功能障碍的程度相平行。肝脏是机体白蛋白唯一的合成器官。胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。本研究结果表明，2组患者术后5 d时血清ALT和AST浓度升高，提示允许性高SVV GDFT可改善腹腔镜肝切除术老年患者的残余肝功能。

综上所述，允许性高SVV GDFT可改善腹腔镜肝切除术老年患者的残余肝功能。

利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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