徐铭军教授：What’s New in Obstetric Anesthesia?--2023年SOAP年会专题报道

首都医科大学附属北京妇产医院 徐铭军教授

全美产科麻醉与围产医学学会(the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）成立于1968年，目的是提供一个用以讨论围产期相关问题的学术论坛。该学会的成员包括麻醉医生、产科医生、儿科医生以及那些对孕产妇及新生儿研究感兴趣的基础研究工作者。学会的宗旨在于通过支持产科麻醉研究、向相关人员（学会成员、其它领域专业人员及妊娠妇女）普及知识教育及促进临床麻醉服务质量的提高，从而改善妇女和新生儿围产期相关事件的结局。

2023年第55届SOAP年会于今年5月3日-7日在美国路易斯安那州新奥尔良举行。首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军教授等应邀参加此次会议，并与在美华裔专家进行了友好地交流分享，现场以主题讲座和小组讨论为特色的模式展开。

本次SOAP会议的新亮点Gerard W. Ostheimer Lecture中，Pervez Sultan教授总结了2022-2023年麻醉和围产期科学的新进展。研究内容针对全球孕产妇保健，涵盖了PubMed收录的论著、twitter#OBAnes版块以及各专业协会的指南、推荐、声明和专家报告，Sultan教授从最初纳入的4088篇文献中选取了最前沿、对临床影响最大和最高影响力的32篇文章进行了提炼和总结。

本届年会的主题是“建立更强大的护理系统和团队，追求个性化的孕产妇护理”。

01、全球孕产妇卫生保健状况

下图展示了每1000名新生儿的分布地区。来自WHO数据表明，95%孕产妇死亡事件发生在中低收入国家，绝大多数死亡事件可预防。

对于中低收入国家，应强调相关药品的配备，完善医务人员关于产后出血 (PPH)救治技能的培训，以及确保各医疗中心药物质量标准化；联合国全球孕产妇死亡率（MMR）指标为<70/100,000，国家和国际组织仍需针对各国具体情况，采取有效措施降低MMR。而对于发达国家，建议围产期高度关注高危因素(心理障碍、药物滥用、慢性疼痛和家庭暴力)筛查工作，并且强调社会经济因素和人群种族差距，以降低MMR。

02、北美地区孕产妇卫生保健状况

一项回顾性研究分析了美国2017-2019年孕产妇死亡审查委员会数据，涵盖了1018例孕产妇死亡病例，其中84%死亡病例可避免，心理精神障碍是孕产妇死亡事件的首要危险因素。

一项回顾性研究分析了加拿大2004-2017年孕产妇麻醉相关不良事件发生率，主要分为中枢神经系统相关(硬脊膜穿破后头痛PDPH、硬膜外脓肿）、心血管系统相关、药物相关(局麻药全身毒性反应LAST、过敏反应、恶性高热MH)、呼吸系统相关(误吸、插管失败）等四大类，发现麻醉相关不良事件发生率为1/382，其中9%为严重并发症。

美国麻醉医师协会产科麻醉委员会于2022年提出的产科麻醉质控指标包括以下几部分：

03、产前麻醉管理   

一项纳入了2548372例（2000-2018年）孕产妇的回顾性分析旨在探讨孕期药物滥用丁丙诺菲与美沙酮对新生儿和孕产妇结局影响的比较，设置药物暴露阶段（早孕期、晚孕期、产前30天），结果发现与美沙酮相比，丁丙诺菲对新生儿危害较轻，而两种药物对孕妇不良影响无明显差异。

04、产科麻醉与镇痛

美国一项随机对照双盲的单中心研究，观察了宫颈环扎术中经鞘内给予3%氯普鲁卡因与0.75%布比卡因的疗效对照。结果发现：氯普鲁卡因组（鞘内氯普鲁卡因50mg，n=23）  vs. 布比卡因组（鞘内布比卡因9mg， n=20），两组均接受鞘内芬太尼15μg，两种局麻药均可满足手术需求，对照0.75%布比卡因，3%氯普鲁卡因鞘内注射可缩短患者恢复时间和出院时间。

2022年发表于《Anesthesiology》杂志的一项随机对照双盲研究，观察了DPE（25G）是否有助于改善肥胖产妇分娩镇痛质量。其纳入标准为：足月，BMI>35，每组各66例患者纳入分析，用药方案为：初始15mL/6min泵液(0.1%罗哌卡因+2μg/mL芬太尼)，维持PIEB （6mL，q45min）+PCEA。该研究发现与普通硬膜外分娩镇痛相比，DPE并未改善肥胖患者分娩镇痛质量。

一项针对RCT的网络荟萃分析，分析了硬膜外分娩镇痛中，超低（局麻药浓度≤0.08%，UL组）vs. 低(>0.08%&≤0.1%，L组) vs.高(≥0.1%，H组)浓度局麻药的镇痛效果对比，该研究总共纳入32篇RCT，研究之间异质性较大（如阿片类药物使用，纳入受试者的孕次产次等)，其结论为：不推荐高剂量局麻药用于分娩镇痛，低剂量和超低剂量局麻药镇痛效果相似。

发表于《Anesthesia》杂志的一项研究观察了一线宫缩药物（缩宫素/卡贝缩宫素）在剖宫产中低剂量与高剂量的疗效对比，其主要结局指标为给药2min后子宫张力（产科医生视觉模拟评分），结果发现宫缩药物高或低剂量对子宫张力无显著影响。

另一项针对RCT的系统评价探讨了剖宫产中椎管内麻醉效果欠佳的发生率，总共纳入54篇RCT，其纳入标准为：局麻药剂麻醉效果欠佳。该研究提出：麻醉效果欠佳的定义是什么?面对麻醉效果欠佳，如何管理?麻醉效果欠佳的长期后遗症是什么?

本研究方法学中椎管内麻醉效果欠佳的定义为：需要中转全麻；尝试切皮后需要重新穿刺或者放弃原有的椎管内麻醉计划；术中需要使用计划外的镇痛药物（镇静剂除外)；术中需要额外追加计划外的硬膜外药物。

目前，椎管内麻醉下疼痛已经成为产科麻醉诉讼事件的首要因素，需要更多的研究进一步提供可靠证据。一项系统评价探讨了静脉使用地塞米松对剖宫产术后疼痛的影响，其纳入标准为：RCT、静脉地塞米松vs.常规治疗、剖宫产，最终纳入了13 项RCTs，n = 998，给予地塞米松2.5-16 mg，研究结论为：静脉给予地塞米松可减轻剖宫产术后4-6h静息痛评分，可延长术后第一次使用镇痛药物的间隔时长；可减少术后阿片药物用量。

由于地塞米松越来越普遍地应用于剖宫产围术期以减少术后恶心，故一项多中心回顾性研究探讨了地塞米松对胎儿血糖代谢的影响。纳入单胎、足月、择期未进入产程接受椎管内麻醉的剖宫产受试者，n = 4991，结果发现：地塞米松更多的应用于高龄、白人、非西班牙裔、有商业保险、非糖尿病孕产妇；仅在合并糖尿病的孕产妇中，围术期应用地塞米松会增加胎儿低血糖发生率。

05、SOAP年会提出的五大关注问题

1.强调重视中低收入国家孕产妇管理的独特挑战，重视与发达国家相比孕产妇医疗保健的差距；

2.强调高危孕产妇危险因素筛查，积极治疗产妇精神心理疾病，确定最低医疗人力资源水平，使用产科麻醉质量管理指标，评估反堕胎法对孕产妇及母婴死亡率的影响；

3.孕妇使用丁丙诺菲的新生儿转归好于美沙酮孕期推荐进行青霉素皮试；

4.单纯宫颈结扎术可采用氯普鲁卡因鞘内注射，推荐对于产后出血低危的剖宫产患者使用小剂量一线缩宫素用药，推荐当下研究优先聚焦：剖宫产术中疼痛管理，全麻剖宫产全凭静脉麻醉和吸入麻醉的优劣比较，地塞米松使用剂量及对新生儿血糖的影响，使用ERAC核心结局指标评估产后康复；

5.硬膜外穿刺不高于L3节段是EDP保护因素。

专家简介

徐铭军  教授

主任医师，博士生导师

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任

首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院院长

北京医学会麻醉学分会副主任委员、北京医师协会麻醉专科医师分会副会长、首都医科大学麻醉学系副主任、中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组副组长、中国心胸血管麻醉学会常务理事、中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会候任主任委员、中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会盆底健康医学联盟副主席、心肺复苏全国委员会北京办事处主任、中国医师协会分娩镇痛专家工作委员会副主任委员、中国妇幼保健协会麻醉专业委员会主任委员。《中国临床医生杂志》副主任委员、《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《中华麻醉大查房》等编委。

专业特长：高危产科麻醉、分娩镇痛、门诊无痛技术、妇科腔镜手术的麻醉。

近五年专业核心期刊发表文章100余篇，SCI发表文章十余篇，获得国家专利四项、中华医学科技奖三等奖。主编出版了《妇产科麻醉学》、《短效肌肉松弛药的应用进展》、《让妈妈不再有受难日--与准妈妈聊无痛分娩》、《妇产科麻醉典型病例分析》；主译《ATLAS OF Regional Anesthesia》、《危重症孕产妇多学科监护治疗》；副主译《Obstetric Anesthesia Principles and Practice》。

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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