【衡道丨课程】朱雄增教授体系课——第八讲：血管肿瘤（2）（附学习笔记）

专家简介

专家介绍

朱雄增 教授

复旦大学附属肿瘤医院病理科主任医师，荣誉教授，博导

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会名誉主任委员

中央和上海市干部保健局专家

《中华病理学杂志》顾问

《中国癌症杂志》副主编等职务

擅长病理诊断和研究工作，尤其擅长恶性淋巴瘤、软组织和骨肿瘤的病理诊断和研究。已发表论文150余篇，主编和参编《临床肿瘤学概论》 、《恶性淋巴瘤》和《软组织肿瘤病理学》等30余部专著。先后获得上海市医学科技二等奖一项、上海市科技进步二等奖和三等奖各一项、国家教委科技进步三等奖一项。

今天由运城市中心医院的丁翠平老师带来「朱雄增教授软组织肿瘤病理体系化课程」第八讲《软组织肿瘤病理学之血管肿瘤（2）》的配套学习笔记：

运城市中心医院

丁翠平 主治医师

血管肿瘤（2）        

概述

中间性（局部侵袭性）血管肿瘤：

卡波西样血管内皮瘤。

中间性（偶有转移性）血管肿瘤：

网状血管内皮瘤；

淋巴管内乳头状血管内皮瘤；

复合性血管内皮瘤；

卡波西肉瘤；

假肌源性（上皮样肉瘤样）血管内皮瘤。

恶性血管肿瘤：

上皮样血管内皮瘤；

血管肉瘤。

中间性（局部侵袭性）血管肿瘤

卡波西样血管内皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma, KHE）

1.临床特点

（1）KHE是一种常位于深部，由毛细血管和与淋巴管相关的梭形内皮细胞所组成多结节的罕见血管肿瘤。

（2）肿瘤好发于＜5岁的婴幼儿和儿童，无性别差异；大多位于深部软组织和腹膜后。

（3）KHE的血管内可滞留血小板，导致临床表现为消耗性凝血病和血小板减少症，称为Kasabach-Mirritt现象（KMP），KHE的KMP发生率达71%，位于腹膜后和纵膈肿瘤分别到达85%和100%。

（4）预后：取决于肿瘤部位、病变范围和是否伴有KMP，约10%患者死于肿瘤局部作用或并发MKP；个别病例可有局部淋巴结转移，但无远处转移。

2. 病理特点

（1）光镜：肿瘤由多个被纤维组织分隔的浸润性生长血管瘤样结节所组成，结节中梭形内皮细胞形成含有红细胞的裂隙样血管腔，腔隙内可见微血栓，常见含铁血黄素沉着，结节的边缘可见增生毛细血管；瘤细胞无或轻度异型，核分裂像罕见。

（2）免疫组化：梭形内皮细胞表达CD31、CD34和ERG，还表达D2-40、LYVE1和PROX1。

图1. 卡波西样血管内皮瘤

中间性（偶有转移性）血管肿瘤

1、网状血管内皮瘤 （Retiform hemangioendothelioma, RHE）

1、临床特点

（1）RHE是一种由具有特征性鞋钉样内皮细胞衬覆细长分支状血管所组成罕见的局部侵袭性血管肿瘤。

（2）肿瘤好发于中青年，无性别差异；大多位于四肢远端，尤其下肢的皮肤和皮下组织。

（3）预后：肿瘤易复发，复发率可高达60%，偶有淋巴结转移，但无远处转移或死于肿瘤。

2. 病理特点

（1）光镜：肿瘤大多位于真皮网状层，由类似正常睾丸网的细长分支状血管组成，衬覆血管的内皮细胞呈单层排列，无明显异型，细胞核位于顶端，类似鞋钉样，核分裂像罕见，血管周的间质可明显胶原化和淋巴细胞浸润。

（2）免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34、ERG和淋巴管标记物PROX1、D2-40和VEGFR3。

图2. 网状血管内皮瘤

2、淋巴管内乳头状血管内皮瘤 （Papillary intralymphatic angioendothelioma, PILA）

1. 临床特点

（1）PILA又称为Dabska血管内皮瘤，是淋巴管增生或淋巴管瘤背景中的淋巴管腔内的内皮细胞成簇增生所组成的一种少见的中间性罕有转移的淋巴管肿瘤。

（2）肿瘤好发于儿童，女性稍多（M:F=  ~ 0.7:1）；大多位于四肢近端的真皮和皮下组织。

（3）预后：大多数患者在肿瘤完全切除后预后很好，可有局部复发，偶有淋巴结转移和死于肿瘤的报告。

2. 病理特点

（1）光镜：肿瘤由大小不一、形状不规则的扩张薄壁淋巴管腔衬覆柱状或鞋钉样内皮细胞，常在腔内围绕玻璃样轴心形成乳头簇，管腔内和周围常见淋巴细胞浸润。

（2）免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34和ERG，还表达淋巴管内皮标记物D2-40、VEGFR3和PROX1。

图3. 淋巴管内乳头状血管内皮瘤

3、 复合性血管内皮瘤 （Composite hemangioendothelioma, CHE）

1. 临床特点

（1）CHE是一种极为少见，混合不同组织学成分的局部侵袭性、罕有转移的中间性血管肿瘤。

（2）肿瘤好发于成人，女性稍多；大多位于四肢远端和头颈部的真皮和皮下组织。

（3）预后：易局部复发，偶有淋巴结转移。

2. 病理特点

（1）光镜：肿瘤以不同比例混合良性和恶性血管成分，最常见的成分为网状血管内皮瘤和上皮样血管内皮瘤，其他成分为梭形细胞血管瘤、高分化血管肉瘤样以及良性血管病变（淋巴管瘤、血管瘤病、血管畸形和海绵状血管瘤等）。

（2）免疫组化：内皮细胞表达CD31、ERG和Fli1，半数表达CD34和D2-40，但不表达CAMTA1。

图4. 复合性血管内皮瘤

（3）最近报告一种表达神经内分泌标记物的CHE，形态学表现大多表现为混合性网状血管内皮瘤和上皮样血管内皮瘤，但常有明显巢状区域。免疫组化显示内皮细胞表达CD31、ERG和Fli1，半数表达CD34和D2-40，此外，还表达神经内分泌标记物，大多Syn阳性。神经内分泌CHE比普通CHE的侵袭性强，除局部复发率高外，约半数患者有远处转移（骨、肺、肝、脑）。

图5. 神经内分泌复合性血管内皮瘤

4、 卡波西肉瘤 （Kaposi sarcoma, KS）

1. 临床特点

（1）KS是一种与HHV8感染相关，主要以皮肤多发性斑片、斑块或结节为特征的局部侵袭性血管肿瘤。

（2）肿瘤主要累及四肢远端的皮肤，也可累及黏膜、淋巴结和内脏。

（3）临床上可将KS分为四型：

经典型惰性KS：好发于地中海、东欧和我国新疆等地的老年男性，主要累及四肢（尤其下肢）远端皮肤。  

非洲型KS：好发于非洲赤道国家的非HIV感染中年人和儿童，成人主要累及皮肤，而儿童大多累及全身淋巴结。  

AIDS相关KS：大多为HIV-1感染的男性患者，除累及皮肤外，还常累及胃肠道、口腔黏膜、淋巴结和肺。  

医源性KS：见于器官移植或免疫抑制剂治疗后患者，最常累及皮肤和淋巴结。  

（4）预后：儿童非洲型、AIDS相关KS以及内脏广泛累及者预后差。

2. 病理特点

（1）光镜：四型KS显示相同的组织学特点，根据病程分为：

斑片期（早期）：真皮网状层上部正常血管和皮肤附件周可见不规则增生薄壁血管，形成所谓的“岬征”，此外可见少许梭形细胞和散在淋巴浆细胞浸润，而真皮乳头层通常不累及。  

斑块期：不规则增生血管累及真皮全层，可扩展到皮下组织，并分割胶原生长，浸润和破坏皮肤附件，梭形细胞和淋巴浆细胞浸润较明显，还可见外渗红细胞和含铁血黄素沉着。  

结节期：梭形细胞结节交叉排列成束，被含外渗红细胞的裂隙样血管分隔，瘤细胞轻到中度不典型，胞浆内可见玻璃样小球。  

除上述典型病理改变外，少数病例可表现为淋巴管瘤样、血管瘤样和差分化。  

（2）免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34和ERG，表达淋巴管标记物D2-40、VEGFR3和LYVE1，几乎所有病例表达HHV8(LANA1)。

图6. 卡波西肉瘤 （斑片期、斑块期）

图7. 卡波西肉瘤 结节期

图8. 淋巴管瘤样卡波西肉瘤

5、假肌源性血管内皮瘤 （Pseudomyogenic hemangioendothelioma, PMHE）

1. 临床特点

（1）PMHE是一种组织学类似于上皮样肉瘤，由梭形、卵圆形至圆形内皮细胞组成的多结节的罕见血管肿瘤，又称为上皮样肉瘤样血管内皮瘤（epithelioid sarcoma-like heamangioendothelioma）。

（2）肿瘤好发于青年人，男性多见（M:F=3:1）；大多位于四肢和躯干，主要累及皮肤和皮下组织（75%），约50%浸润肌内，20%有溶骨性病变，有些完全局限于骨内。

（3）预后：复发率约为60%，区域淋巴结和远处（肺、骨和软组织）转移率＜5%。

2. 病理特点

（1）光镜：肿瘤由胖梭形至上皮样细胞呈结节状排列所组成，瘤细胞异型性不明显或轻度异型，胞浆丰富，亮嗜伊红色，类似横纹肌母细胞，核分裂像通常较少，间质常可见散在中性粒细胞，偶有黏液样变和灶性坏死。

（2）免疫组化：内皮细胞表达AE1/3、Fli1、ERG和FOSB，约半数表达CD31, 通常不表达CD34, 也不表达DES和myogenin。

（3）遗传学：t(7;19)(q22;q23)，涉及SERPINE1::FOSB基因重排或t(7;19)(p22.1;q23)，涉及ACTB::FOSB基因融合。  

图9. 假肌源性血管内皮瘤

图10. 假肌源性血管内皮瘤

恶性血管肿瘤

1、上皮样血管内皮瘤 （Epithelioid hemangioendothelioma, EHE）

1. 临床特点

（1）EHE是一种由位于黏液玻璃样间质的上皮样内皮细胞所组成的恶性血管肿瘤，＞90%病例存在WWTR1::CAMTA1基因融合，少数存在YAP1::TFE3基因融合。

（2）肿瘤最常位于深部软组织，大多为孤立性，至少半数肿瘤与血管（通常为静脉）相关或起自血管壁，此外，也可位于肺、肝脏和骨，常为多灶性，在肺和肝脏肿瘤常沿血管内播散。

（3）肿瘤好发于30-50岁中青年，位于软组织和骨EHE无性别差异，而位于肺和肝脏EHE则以女性稍多。

（4）预后：与解剖部位、肿瘤大小和核分裂活性相关，肿瘤位于骨和肝脏、˃ 3cm、核分裂像 ˃ 3/50hpf，易复发和转移，预后差，5年生存率 ˂ 60%。

2. 病理特点

（1）光镜：肿瘤以排列成束或小巢状的上皮样细胞位于黏液玻璃样间质中为特征，瘤细胞胞浆中等量、嗜伊红色，可见胞浆内空泡和含红细胞，细胞稍不典型，核圆，核仁不明显，核分裂像少；YAP1-TFE3基因融合EHE中内皮细胞排列呈实性巢，并形成多细胞血管腔，瘤细胞胞浆嗜伊红色，可见局灶胞浆空泡，而黏液玻璃样间质不明显。

（2）免疫组化：内皮细胞表达CD31, CD34, ERG和Fli1，大多表达CAMTA1，少数表达TFE3。

（3）遗传学： ˃ 90%存在t(1;3)(p36.3;q25)，涉及WWTR1::CAMTA1基因融合，少数存在t(x;11)(p11;q22)，涉及 YAP1::TFE3基因融合。

图11. 上皮样血管内皮瘤

图12. 上皮样血管内皮瘤

图13. 上皮样血管内皮瘤

2、血管肉瘤 （Angiosarcoma, AS）

1. 临床特点

（1）AS是一种在形态学和免疫表型重演内皮细胞特点的恶性血管性肿瘤。

（2）肿瘤半数病例起自皮肤，以下为深部软组织、乳腺、骨和内脏（心脏、肝脏和脾脏），少数可发生于长期淋巴水肿或放射治疗后的皮肤。 

（3）预后：AS为高度恶性肿瘤，复发率和转移率高，预后差，尤其有肿瘤坏死和上皮样形态的AS，大多死于诊断后1年内。

2. 病理特点

（1）光镜：组织结构上，AS由血管形成区和/或实性区所组成，血管形成区为大小和形状不规则、互相吻合的薄壁血管呈浸润性生长，分割胶原和脂肪组织，衬覆肿瘤性血管的内皮细胞可单层或复层，可向腔内小簇状或乳突状突入，细胞核较一致增大和深染，核分裂像可见；实性区的血管形成不明显，内皮细胞呈梭形、上皮样或多形性，排列成巢状或片状，核分裂像多，常见出血和坏死。

（2）免疫组化：内皮细胞表达CD31、ERG和Fli1，不同程度表达CD34、D2-40和CK，不表达SMA和Des，放射治疗后和淋巴水肿相关AS可表达MYC。

（3）遗传学：AS在遗传学上存在明显异质性，仅放射治疗后和淋巴水肿相关AS存在MYC基因扩增有助于诊断。

图14. 皮肤血管肉瘤

图15. 梭形细胞血管肉瘤

图16. 上皮样血管肉瘤

图17. 血管肉瘤

图18. 深部软组织血管肉瘤

图19. 乳腺血管肉瘤

图20. 淋巴水肿相关血管肉瘤

图21. 放射治疗后血管肉瘤

非典型血管性病变（Atypical vascular leasions, AVL）

1. 临床特点

（1）AVL是一种放射治疗后皮肤上的非典型血管增生。

（2）绝大多数发生于乳腺癌放射治疗后的老年女性；病变位于放射治疗的区域。

（3）预后：病变呈良性经过，切除不净偶可复发，但进展为血管肉瘤非常罕见。

2. 病理特点

（1）光镜：AVL小（<1cm），通常多发，境界较清楚，常呈楔形，位于真皮浅层和中层，不累及皮下组织；病变大多由分支状或吻合薄壁管腔组成的淋巴管型，少数为类似微静脉或图钉样血管瘤的血管型，衬覆管腔的单层内皮细胞可显示核深染，但无不典型。

（2）免疫组化：瘤细胞表达CD31和D2-40，部分表达CD34，不表达MYC。

（3）遗传学：无MYC基因扩增。

图22. 非典型血管性病变

审核专家：朱雄增

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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