【评审专栏】评审中，临床科室需要准备多少个“盒子”（一）

导语

2023年6月26日，江西省卫健委下发了《三级医院评审标准（2022年版）江西省实施细则》。老胡医管将和大家一起共同学习新标准，并分享学习心得体会。主要分以下专题进行讨论和交流。

一，江西等级医院评审的“变”与“不变”。（已完成）

二、哪些条款，最容易被扣分？（已完成）

三、迎评过程中，临床科室需要准备多少个“盒子”？

四、医院如何高效“迎检”

五、如何让临床科室成为迎评主力军？

六、各职能处室迎评重点内容。

七、有哪些委员会是评审重点？

七、评审应知应会怎么做？等等。

欢迎大家关注、转载、交流。

在第四周期等级医院评审中，强调了数据的运用，把数据部分的比重提高到了60%以上，降低了专家打分的权重，但不可否认的是，现场评审同样也非常重要。因此现场评审的迎评工作也至关重要。

在正式评审过程中，专家的时间其实非常的紧张，尤其是一些多院区的大医院。为了获得更多的信息，专家们往往会走访全院80%的临床科室，而整个的评审时间只有2-3天，一般第一天上午是启动会，最后一天下午是反馈会，因此能够工作的时间，2天时间不到。所以专家们到了科室后，需要我们快速地提供的一些资料。有人会说了，专家来了，我资料拿慢点，耽误一下专家的时间，专家检查的时间就少了，发现的问题不也就少了嘛？其实不是这样的，因为专家完成打分的条款是固定的，要完成打分任务，每一个条款都是需要去看的，而且如果拿资料比较慢，专家的评审体验感是不好的，前面讲过，这个衡量要素是打5分还是10分，有的时候，真的是专家的一念之间。所以专家一来，需要什么资料，如果科室能够快速准确的提供相应资料，一是给专家传递一种积极自信的信号；二是能展示出医院确实是有认真准备，做到以评促建、以评促改的；三是能够节省专家时间，提高专家评审体验；四是能够较好的避免专家就某些问题持续追踪，为什么这样说呢，举个例子，专家想看科里的新技术材料，你拿不出来，专家可能就会去医务处追踪整个院级层面新技术的管理工作，从而牵扯出系统性问题。当然不是说怕专家检查出问题，而是评审嘛，大家都还是希望能够高分通过。

专家评审基本上都是在临床去验证条款的落实情况，那临床科室如何去做呢，我觉得条块化管理很重要。就是需要把临床涉及到的评审条款，进行条块整理，也就是一个一个“盒子”，当然可以是真的文件盒或者档案盒，也可以是电子版的文件夹，目的就是一个，能够快速找到，快速提供给专家。

那到底需要准备多少个盒子呢？我们今天开始就一个一个梳理下。

首先第一个“盒子”依法执业的盒子

依法执业这一块内容很多，也非常的重要。2018 年，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，要求医疗卫生机构切实落实自我管理主体责任，自觉接受行业监管和社会监督。机构自治是综合监管的重要组成部分，开展自查整改是医疗机构落实主体责任的有效手段。2020年9月8日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》，当前，我国医疗卫生法律法规众多，截至2020年，现行有效的卫生健康领域法律14部，行政法规40部，部门规章100余部。

那评审条款也是对依法执业有明确的要求，尤其是前置要求部分，涉及27部法律法规，在第三部分条款中，对部分科室的人员资质、职称、都做了很细化的要求。因此各科室应开展依法执业的自查，把相关资料进行完善，例如科室人员的学历证书、执业资格证书、职称证书、特殊岗位的上岗证等等复印整理好，比如大型设备上岗证、重症医学专科资质（5C）、等等。

第一大类：科室开展一些业务时，应取得相应资质

例如：

有开展司法精神医学鉴定的，需有国家认证的执业许可证书，并可从国家认可的合法渠道查询许可证书；

开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》；

开展脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应与执业许可证诊疗科目一致，有独立场所，场所环境防护等符合国家要求；

医院配制制剂，应持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号；

终止妊娠药品必须在取得《母婴保健技术服务许可证》或《计划生育技术服务机构执业许可证》的医疗保健机构内，并在持有《母婴保健技术考核合格证书》的执业（助理）医师指导监护下使用；

购置甲、乙类大型医疗设备持有配置许可证；

有各类特殊设备管理制度，高压容器等特种设备和放射装置等特殊医学装备具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明；    

所有建筑符合消防安全要求并获得当地消防验收许可证。

第二大类：一些岗位的人员资质要求

例如：

营养科医师和护士分别具有临床执业医师资格和执业护士资格、并经过临床营养专业教育；三级医院临床营养科负责人应具备卫生专业技术资格高级职称且从事临床营养工作两年以上。 

精神科医师具备精神科执业资质，精神科护士、公共卫生医师、卫生管理专业人员相对固定。每临床科室至少具有高级职称精神科医师和护士各1名。

检验科所有人员均接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格；负责人由有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称人员担任。

从事临床检验、病理和医学影像诊断科室负责人具备本专业副高及以上专业技术职称。

药学部门负责人应具有药学（临床药学）专业本科及以上学历、本专业高级技术职务任职资格。

药学部门副高职称以上的药学专业技术职务任职资格人员人数应当不低于药学专业技术人员人数的13％（教学医院应当不低于15%）。

临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。

三级公立医院全面实行公共卫生首席专家制度，由具备公共卫生专业背景的高级职称专家担任。

急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和5年以上急危重症临床护理工作经验的护理人员担任。

麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格。

血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。每个透析班次至少2名执业医师在岗。

血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。

从事血液透析器复用的人员必须经过专门培训，并符合复用技术资格要求。

介入医师具备相应的资质和授权，并定期学习和培训。

开展分子诊断检测的实验室操作人员必须具备基因扩增实验操作上岗证等资质。

分子生物学、特殊岗位(HIV初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等)检验人员等国家有特殊规定的，应当具备符合国家规定的资质方可独立工作。

手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

消毒供应中心护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格。

新生儿病区由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。

出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格，并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。由具备病理专业资质的技术人员制作各种病理切片和各种分子检测，有质量要求与完成时限。

中医科科主任具有中医类别副主任医师任职资格，中医师具备中医类别任职资格。

三级医院中医科护士长具有主管护师及以上任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。

财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。

3.5.159.2.2  特种设备和特殊医学装备操作人员经过培训，具有上岗资格。

疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获得培训证书。

由具备资质的康复治疗师负责实施康复治疗和训练。

由经过相关培训且具有资质和有经验的人员监管激光和光辐射安全管理。

涉及危化品的作业人员熟悉岗位职责和管理要求，有培训，有资质。

以上仅仅是列举出了部分科室的一些要求，看起来要求比较简单，但依法执业的问题，在各大医院都是一个不容忽视的问题，尤其是一些重灾区的科室，比如药房、检验科、影像科、病理科、病案科等，往往存在一些没有资质的人员参与到各项工作中。各科室应该结合科室情况，梳理出科室涉及到的依法执业的相关资料，比如科室开展某些项目的资质（妇幼、放疗、特殊诊疗等）以及人员相关资质、资格、考核等。整理到一个盒子里，做好目录，分门别类。

未完待续

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