组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作专家共识（2023）

前言

组合式血液灌流联合血液透析治疗弥补了单纯血液透析无法有效清除中、大分子毒素、蛋白结合类毒素及多种炎症介质的不足，但是由于组合型人工肾体外循环的整体结构、连接方式、预冲方法相对于单纯透析更为复杂，导致患者治疗的感染及凝血风险增加。对此，为确保维持性血液透析患者治疗安全，提升血液净化护理质量，专家组结合大量文献资料及临床实践经验进行综述，归纳总结包括治疗管路选择、灌流器肝素化、预冲、引血上机操作、回血操作、观察、压力监测7个主题，为广大护理同仁提供组合型人工肾的标准化、同质化的护理操作指引。

1证据总结

专家组检索了包含PubMed、中国知网、万方数据库等数据库，检索根据“血液灌流、血液透析、组合型人工肾、护理操作、一体化管路”等检索词，检索年限为建库至2022年7月1日。

2形成推荐意见

根据拟订主题，综合所有评价结果对共识和推荐意见进行选择，系统评价内容作为证据支持。

3临床问题

3.1管路选择

问题1：组合式血液灌流联合血液透析治疗管路有哪几种？

专家共识：目前常用于组合式血液灌流联合血液透析治疗的管路有 2 种，分别为组合型人工肾一体化体外循环管路、透析治疗体外循环管路联合短连接管。  

问题2：组合式血液灌流联合血液透析治疗管路如何选择？

专家共识：组合型人工肾一体化体外循环管路通过灌流器和透析器并联，满足单独预冲与串联预冲的需求，也实现了血液透析和血液灌流联合血液透析治疗模式的任意切换，无需二次拆卸管路及灌流器，操作过程密闭，避免了接头暴露、液体滴洒和空气进入的风险，大大降低了感染风险，且有效节约临床操作时间。  

3.2灌流器肝素化

问题1：:灌流器使用前是否需进行肝素化？

专家共识：明确灌流器使用前需进行肝素化。临床常用的肝素化方法有2种，分别为静态肝素化法和动态肝素化法。建议首选静态肝素化法。  

问题2：静态肝素化注意要点有哪些？  

专家共识：  

①在治疗准备室实施静态肝素化，严格无菌操作；  

②肝素注入前按注入肝素容积回抽等量空气，避免推注时罐体内压力过大导致肝素喷溅。  

③灌流器注入肝素后需充分摇匀，静置时间20～30 分钟；  

3.3预冲流程

问题1：血液灌流冲洗要点有哪些?

专家共识：  

①动脉段管路排尽气体后连接灌流器，以免延长排气时间。  

②灌流器和透析器分别单独预冲后再串联冲洗，避免透析器二次进气或杂质进入。  

③灌流器排气过程中泵速不宜过慢，不低于150ml/min有利于快速排尽气体。  

④灌流器冲洗过程中应静脉端朝上，垂直固定。  

⑤有过敏史、高龄、免疫力低等特殊人群，可增加生理盐水预冲量，降低过敏风险。  

问题2：血液灌流预冲如何排气？

专家共识：推荐使用快速排气法。  

①预冲液自下而上流动预冲；  

②敲击排气时，灌流器静脉端向上倾斜，水平夹角约30～60 度；  

③灌流器禁止使用金属等硬物敲击排气，推荐使用有弹性的排气工具。  

3.4引血操作

问题1：组合式血液灌流联合血液透析治疗引血过程有要求吗?

专家共识：推荐采用双接法进行引血 。引血速度不宜过快，50～100ml/min为宜。  

问题2：组合式血液灌流血流有方向要求吗？

专家共识：

①血液灌流治疗时动脉端在下，血流方向自下而上，避免树脂堆积，降低凝血风险，其次血流动力学更加稳定；  

②在使用一体化管路治疗过程中，注意并联循环支路切勿全部开通，以免血流阻力不一导致灌流器内血液反流或凝血。  

问题3：组合式血液灌流血流泵速有明确要求吗？  

专家共识：治疗过程中血流泵速调至200～ 250ml/min为宜。  

有研究表明灌流器联合透析治疗200ml/min 与 250ml/min 流速对于机体毒素的清除作用无明显差异，但是较高血流量可有效降低透析器凝血发生率。  

3.5回血操作

问题1：组合式血液灌流回血速度有要求吗？

专家共识：回血过程中建议全程生理盐水密闭回血。  

①患者病情允许情况下，回血速度不低于50ml/ min，以免增加凝血风险；  

②回血速度不宜高于100ml/min，以免加重心脏负荷；  

问题2：组合式血液灌流回血护理操作要点有哪些？

专家共识：  

①回血前将灌流器倒置，动脉端向上，提高回血效率；  

②回血期间体外循环微小血栓易脱落，切勿拍打、敲击或摇晃灌流器；  

③使用一体化管路结束血液灌流治疗后，无需卸下灌流器，夹闭相应支路即可继续血液透析治疗。  

3.6观察与处理

问题1：组合式血液灌流联合血液透析治疗过程中如何进行病情观察？

专家共识：  

①治疗初期需注意观察患者有无便意感、头晕、乏力等低血压前兆症状，警惕患者血压变化；  

②低血压发生后，需对症处理，并每5分钟复测血压，直至血压达到正常值，必要时给予心电监护；  

③血液灌流治疗30分钟内，密切观察患者有无荨麻疹、寒战等疑似过敏症状及生命体征变化。如果出现过敏反应，立即报告医生给予对症处理；  

④灌流治疗结束回血前后，需注意观察患者血压变化。  

问题2：组合式血液灌流联合血液透析治疗过程中如何检查管路与灌流器？

专家共识：  

①治疗过程中重点检查灌流器与透析器管路连接处及支路是否扭曲、打折，建议充分利用设备卡槽妥善固定 ，确保管路通畅；  

②治疗过程中若发现体外循环血液颜色变深，和/或出现静脉压、跨膜压的参数变化，用生理盐水冲洗灌流器和透析器，查看有无凝血；  

③出现大量血栓等明显凝血情况时，需立刻回血，如有必要则重新更换管路、透析器或灌流器，继续治疗。  

3.7压力监测

问题1：组合式血液灌流治疗过程中压力监测重点观察有哪些？

专家共识：  

①静脉压监测：需要密切监测静脉压力变化趋势，提升风险意识，进行预判处理。  

a.静脉压呈现快速上升趋势，需警惕静脉回路受阻导致的凝血 ，  

b.静脉压呈现快速下降趋势，需警惕灌流器或透析器凝血。  

②泵前动脉压监测：泵前动脉压力变化可反映患者血管通路情况，治疗过程中需予以监测。  

a.泵前动脉压过低报警常提示体外循环血流量不足或血泵速设置不当，需警惕凝血和血管通路损伤；  

b.当泵前动脉压呈现逐渐升高趋势，提示灌流器或透析器可能发生凝血。

（李海君）

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