创建科学合理的DIP支付标准

湖北省宜昌市自开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点以来，DIP病种目录库应运而生，并在改革实践中不断成长进步。目前，宜昌DIP病种目录库共计5655组(其中符合国家目录1.0版的2553组，宜昌本地目录3102组），其中核心病种4410组、综合病种1055组。同时，建立基层病种190组。试点中，宜昌坚持高起点谋划、高标准落实，在病种目录这一基础领域进行了大量地探索和实践，勇立潮头、守正创新，在遵循国家技术规范的前提下形成了一些符合本地实际的“招法”，为创建科学合理的支付标准提供支撑。

01、“聚”，海量数据汇聚形成基础目录

DIP的基础是医保结算清单数据，其原理就是通过大数据手段对海量的数据进行分析，从而将“不可比”的医疗行为通过维度的转换变成“可比”的支付价值。因此，数据的体量大小和质量高低直接决定了目录分组的基本质量。试点之初，宜昌根据国家医保局要求，采集2017年至2019年共1071736条病案数据上报国家医保研究院，覆盖一级以上医疗机构226家。在完成国家要求的历史病案数据上报任务后，通过系统持续收集基层医疗机构2020年的病案数据，为基层病种测算、病种目录、分值测算提供数据支撑。医疗机构通过病案上报系统累计上报病案1292批次，完成校验入库2017-2020年历史病案数量达1756195条。在国家、省级专家组的指导下，根据国家DIP技术规范目录分组规则，宜昌对近三年全市医疗机构病案数据进行4轮次的清理和规范，清洗后的有效病案数据2641079条，成功入组2454883条，入组病案占比92.95%。其中2195064条病案入组到核心病种中，占入组总病案数的89.42%；259819条病案入组到综合病种中，占入组总病案数10.58%。经专家反复论证、科学编组，形成具有宜昌本地特色的初版DIP病种目录。

02、“并”，创新分组工具防止目录裂变

宜昌在DIP病种目录初步分组实践中发现，基于疾病诊断和手术操作穷举形成的DIP病种目录，存在同一疾病诊断对应的手术操作或手术操作组往往组合众多的客观实际。但通过细致分析发现，其中部分手术操作或操作组具有临床类似、资源消耗相近的特点，如果单独成组虽然不违背国家DIP技术规范，但在实际支付中会造成同质化的病种组合过多而降低病种的应用效率，必须在精细应用与操作便捷之间寻找一个合适的平衡点，使得病种组合更易于分析和管理。因此，宜昌在遵循国家技术规范的基础上，在国家专家组的指导下，对DIP分组工具进行了大胆地创新，创造性地开发了“等价术式集”分组工具，将临床类似、消耗相近的手术操作合并分组，在操作上最大限度的“求同”，保证了病种分组的相对稳定性。在宜昌DIP目录中，通过“等价术式集”分组工具合并病种8300余组，有效避免了病种目录的过度裂变，并通过实践成果验证了“等价术式集”在DIP分组中的可行性及应用价值。

03、“剔”，过滤低值操作排除噪声干扰

宜昌高度注重在学习研究国家规范中寻求DIP本地化实施的正确路径。《医疗保障基金结算清单填写规范》对手术和操作填报要求中“无需填报和编码的原则”明确为：“在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。”受此启发，宜昌通过深入研究发现，符合填报和编码的手术操作同样存在很大一部分是“附带”、“必须”、“包含”于其他相关操作的，他们的共同特点是“低值”，那么即使这部分操作与其他操作无关，其对于病例数据的影响也是微乎其微，对于病种分组的价值不大。但它们的存在又是客观、普遍和大量的，反而会因为DIP成组原则形成大量的裂变分组，降低DIP病种目录支付管理效率。因此，宜昌建立“剔除手术操作清单”，将2522个“无需填报和编码”的手术操作和部分“低值”手术操作在DIP目录分组中进行“过滤”，有效排除了“噪声”干扰，提升了病种分组的质量。

04、“选”，挑选基层病种引导分级诊疗

宜昌在核心病种中选择了适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”，即排名靠前且二级及以下医疗机构的人次占病种60%以上的病种作为入选基层病种，经模拟测算后基层病种占全年病例不超过35%，作为最终基层病种。2021年为204组、2022年为190组。“基层病种”在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”，基层医疗机构在收治基层病种病例时，能过通过自身相较于高等级医疗机构的医疗服务价格和成本优势，获得结余留用空间，刺激基层医疗机构通过提升医疗服务质量和规范医疗行为来提高医保偿付率，进一步引导患者在基层就医，促进分级诊疗制度的落实。2021年DIP清算中，宜昌三级医疗机构开展基层病种的结算率为87.41%，二级医院基层病种结算率为101.77%，而一级医院达到了123.83%。2022年DIP清算中，三级医疗机构开展基层病种的结算率降为76.78%，二级医院基层病种结算率增长为113.50%，一级医院基层病种结算率增长为127.17%。通过结算率结构来看，基层病种充分发挥了医保对医疗服务供方的引导作用。各级别医疗机构在各分值区间的病例分布比例基本呈现大医院收治大病种，小医院收治小病种的状态，反映了医疗机构定位与服务能级相配备。

05、“调”，分析数据确定规则统一调整

在建立目录库的过程中，基于历史数据发现部分病种出现分值倒置，主要表现在同一疾病诊断名称下，保守治疗组分值高于手术操作组分值，做一个手术操作的分值高于做两个手术操作（其中一个手术操作一样）的分值。我们首先通过提取该病种所有的病例数据进行分析，认定数据合理的，比如保守治疗组分值高于手术操作组分值，将其列入目录库中，对于历史数据造成的不合理，比如做一个手术操作的分值高于做两个手术操作的，确定对数据进行加权后暂赋予同样的分值规则进行分值调整。

06、“校”，运用辅助目录实现精准支付

DIP支付方式基于大数据所建立的主目录反映的是疾病的共性特征，但由于患者个体特征和医疗行为本身的差异性，主目录有时候并不能如实反映医疗行为实际价值。如果粗暴执行、粗放管理，必然导致组别高套、风险选择、分解住院、抑制需求等， 最终使得医保的支付难以取得预期成效。因此，在主目录的基础上，必须实行体现个性特征的辅助目录。一方面建立了疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征的正向辅助目录，对于组内变异系数大于0.6的病组进行细化分组和分值调教，2022年正向辅助目录调教分值2263.70万分；另一方面，建立二次入院、低标入院、超长住院和死亡风险辅助目录，对违规行为进行分值扣减。2022年，全市二次入院辅助目录扣减分值44.35万分，低标入院扣减分值64.39万分，超长住院扣减分值135.10万分，死亡风险扣减分值50.94万分，用“奖惩分明”的分值调教，促进病种目录和医疗行为良性发展、双向奔赴。

07、“动”，建立动态调整不断完善目录

2021年宜昌在试点期间提取的是医疗机构前三年病案数据，通过数据清洗后形成了宜昌市第一版目录库。由于历史数据不够规范，加之新技术运用、医保政策调整因素等原因，在2021年度DIP清算之后，我们在对清算结果深入分析并广泛征求医疗机构意见的基础上，对目录库进行调整，使之更加贴近临床实际。  

病种目录库是DIP付费的重要环节，下一步，宜昌将进一步做好医保结算清单的质量控制，确保数据规范化、标准化，动态调整目录库，构建中医DIP分组体系，提高目录库的分组效能，促进DIP改革机制更加完善，付费更加科学。

文：湖北省宜昌市医疗保障服务中心 彭静 陈翼

编辑：孙梦

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫3号

来源 | 中国卫生杂志

作者 | 湖北省宜昌市医疗保障服务中心 彭静 陈翼

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