先天性门体分流患儿外科手术麻醉管理的回顾性分析

贺盼 孙瑛郑吉建 陶颖莹　

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科，上海 200127

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(06):627-631.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220801‑00821

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【论著】

本研究收集2014年以来于上海儿童医学中心行外科手术治疗的患儿，对相关麻醉资料进行回顾性分析和总结，为日后该类患儿临床麻醉管理提供参考。

1 资料与方法

在上海儿童医学中心电子手术病例系统中检索2014年5月—2022年3月可能与先天性门体分流（CPSS）相关的所有术前诊断病例（包括门体静脉分流/畸形、阿伯内西畸形、先天性门静脉发育不全/畸形/异常、异常门静脉终止/结构等），共23例患儿符合研究纳入标准（23例均为择期手术）。

收集患儿一般资料（性别、年龄、身高、体重）、术前资料（ASA分级、解剖分型、并发症、合并症、实验室检查）、术中资料（手术类型、手术时间、麻醉时间、术中用药、补液）、术后资料［苏醒时间、儿童重症监护室（PICU）停留时间、住院时间］。记录患儿麻醉管理及术后转归。

2 结果

2.1一般资料、术前资料、术中资料、术后资料

患儿一般资料、术前资料、术中资料、术后资料见表1。

2.2麻醉管理及术后转归

所有患儿均采用静吸复合全身麻醉，学龄前患儿术前30 min口服咪达唑仑糖浆0.5 mg/kg，缓解进入手术室后的分离焦虑。麻醉诱导用药包括咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg或舒芬太尼0.2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg或苯磺顺阿曲库铵0.1~0.2 mg/kg。诱导后使用可视喉镜插入气管导管，连接麻醉机行正压机械通气。8例患儿在超声引导下实施了肋缘下入路腹横肌平面阻滞，注射药物为0.2%罗哌卡因0.5 ml/kg。术中麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，辅以七氟醚吸入。术中予以常规生命体征、有创动脉血压、BIS监测，按需检测动脉血气、电解质、凝血功能等。

术中4例患儿在完全结扎分流通道时出现血压<基础值的70%且伴心动过速/过缓，给予泵注多巴胺、去甲肾上腺素后血压、心率恢复正常；2例患儿术中经食管超声心动图检查考虑肺动脉高压（PH）影响心功能伴血压下降，给予泵注肺血管扩张剂——曲前列尼尔后缓解；9例患儿术中输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、白蛋白等以纠正或改善术前或术中贫血和凝血功能障碍；6例患儿术中应用血凝酶、凝血酶原复合物、氨甲环酸预防性止血。

术后1例患儿因术前重度PH带气管导管回心脏重症监护室，余22例均顺利拔除气管导管后送入PACU。待患儿改良Aldrete评分≥9分后，将11例患儿转入PICU继续观察治疗，另外11例则直接转入外科普通病房。术后1例患儿因上呼吸道感染行雾化吸入治疗，3例发生不明原因的血小板降低，其中2例予以血小板输注治疗。术后无死亡病例，所有患儿均顺利出院。

3 讨论

本研究从术前、术中、术后三个阶段对患儿临床麻醉管理进行分析与总结。

3.1术前评估及准备

CPSS患儿的术前评估主要包括两大部分，一是患儿原发疾病的影响，二是相关并发症对重要器官功能的累及程度。

3.2术中麻醉管理

本研究中所有CPSS患儿以全身麻醉、气管插管机械通气为首选，主要考虑患儿术前病情复杂，全身麻醉更有利于患儿术中呼吸及循环调节。除常规生命体征监测（ECG、心率、SpO2、体温、尿量）外，建议行有创动脉血压、CVP等血流动力学监测。

3.3术后转归

对于术前未干预的重度PH患儿，或术中出现循环剧烈波动的患儿，我们建议保留气管导管回重症监护室，继续予以呼吸、循环支持治疗，预防术后PHC发生，以期平稳度过危险期。

术后出血是另一常见的并发症，这可能与患儿术前存在凝血功能异常、大量输注血制品及结扎通道损伤出血有关。因此，术后无论是在普通外科病房或重症监护室都需密切观察患儿生命体征和引流量。值得注意的是，本研究中有3例患儿术前血小板计数正常，但术后出现不明原因的下降，目前暂不知导致术后血小板下降的明确原因，专家考虑可能与分流通道阻断后肝血流重分配、术后循环波动等因素相关，这提示我们术后也应加强凝血功能的监测和管理，定时定点TEG监测有助于指导成分输注凝血物质。

23位患儿术后长期随访显示，有3例患儿已在外院行活体肝移植治疗，20例患儿在其当地医院持续随访观察中。

综上所述，CPSS患儿围手术期的麻醉管理应关注原发疾病的病理生理改变，还应注意相关并发症（如PH、肝肺综合征等），给麻醉管理带来的风险与挑战。

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