超声引导下心包积液穿刺

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编辑：小超人

心包积液是由外伤、感染、肿瘤及自身免疫等原因引起的心包疾患，是临床常见的心脏病征之一，随着心包积液量的增加，患者可出现胸闷、气短等症状，病情严重会发生心包压塞，急性心包压塞可危及患者生命，须及时救治。目前临床上常用的治疗方法有超声引导下心包积液穿刺置管引流术、心包开窗术等，各种方法应用范围及疗效不尽相同。

图示：LV左心室，LA左心房，RV右心室，RA右心房，PE心包积液

超声引导下心包积液穿刺术：即在超声实时监视下精准引导穿刺针穿刺心包腔，进行积液抽吸或者引流的临床操作技术。该技术具有简便易操作、患者痛苦小、安全性高、治疗效果明确等优点，是临床上治疗心包积液的首选方式。但对于不明原因的、难治的心包积液，则需通过心包开窗术分离粘连带或行心包活检查找病因等经皮穿刺无法发完成的操作。

超声引导心包穿刺有三种方法：肋下、左侧胸骨旁和心尖。相对于肋下入路，首选的入路通常是胸壁（肋间），因为前者针头到达心包腔的距离较短。相控阵探头通常用于指导操作；然而，也可以使用凸探头，尤其是在瘦的患者中。线性探头可能有助于确定胸膜和胸腔内血管，并将其从针轨迹中排除。

心包穿刺术最严重的并发症包括死亡、心腔损伤、冠状动脉撕裂伤、肋间或胸内血管损伤、腹腔脏器或腹腔穿刺、气胸、心包气肿、室性心律失常和心包减压综合征。轻微并发症包括短暂的血管迷走性低血压和心动过缓、室上性心律失常和胸膜心包瘘。

心包积液的定量主要根据出现的部位和宽度粗略定量

微量：30~50毫升，左室后壁，0.5cm。

少量：50~200毫升，左室后壁，1.0cm。

中量：200~500毫升，后壁1.0~2.0cm，前壁0.5~1.5cm.

大量：500毫升以上，前壁大于2.0cm，后壁大于1.5cm。

这是一例心包积液，选择低频凸阵探头（平时所用的腹部探头）放在近心尖的肋间隙，微微调整探头，使探头完全置于肋间隙，且图像中不出现肋骨和肋骨的声影。

设计穿刺路径，红箭头：沿探头长轴平面内进针由外向内穿刺；白箭头：沿探头长轴平面内进针由内向外穿刺。显而易见，白箭头的穿刺路径更为安全，如若穿刺过深，也不至于损伤心脏；红箭头路径的选择，有损伤的风险。故选择平面内进针白箭头路径，由内向外沿脏层心包的外缘穿刺。

对于此例病例，高频探头的引导会让穿刺更加轻松。

高频探头下的心包积液，选择由内向外沿脏层心包外缘穿刺。白箭头（穿刺路径的选择）。

上图：按照既定的穿刺路径，穿刺针清晰显示，整个穿刺路径非常安全。

动图：显示刺穿壁层心包的过程，整个过程实时引导，安全且给操作者极大的信心。

随后，放入导丝，可以看出导丝的位置和之前设计的穿刺路径一致。超声引导下的心包积液穿刺简单便捷，易于操作，安全性高；利用高低频探头的配合，可以使操作更加轻松。

案例来源：新青年超声

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