精益达医院“精神科监护”结算被罚344万元，啊？

通过询问该院医师谈慧民，答复医师每周工作6天，每天工作8小时，偶尔会有加班情况，每名精神科医师测查精神科A类量表（包括锥体外系副反应量表、简明精神病量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表4种）完成每种量表每次平均需要20分钟，测查精神科B类量表（包括社会功能缺陷筛查量表1种）完成每种量表每次大约需要20分钟；测查精神科C类量表（包括阴性症状测评量表、阳性症状测评量表、现状精神病检查量表3种）完成每种量表每次大约需要40-60分钟。  

笔者感触：

第一，精益达医院据百度百科查询，全称是银川精益达戒毒医院。包括：内科，外科，精神科，急诊科，医学检验科，中医科，放射科，医学影像科，康复医学科等。据此，“精神科监护”项目对所有住院患者执行，是否全无必要？需要医疗专科的专业意见讨论。一是对所有住院患者执行，与戒毒治疗关系有多大，需要具体调查记录明细。二是有没有相关指南、方案为依据，或者是否为细分领域的通常习惯做法。三是这个案件的细因与当下一些省市热忱在推动的“无家属陪护病房”或“家属有陪不护病房”的关系。  

第二，该医院在无指征的情况下为所有住院患者执行“精神科监护”项目，存在过度诊疗，涉及277人次，涉及金额120619.2元。这应当是医保部门通过医院科室、项目资源执行能力，结合其他佐证材料，推算医院真实地实施了“精神科监护”项目的运行数据。处以业务营收金额的1.5倍罚款。并非是针对所有住院患者，具体是不是都属于“过度诊疗”，结合上条意见，值得具体分析。  

第三，基金追回及罚款的大头来自：处以2021年5月1日以前因不合理计“精神科量表”费用造成损失的医疗保障基金473836元2倍的罚款947672元，2021年5月1日以后因不合理计“精神科量表”费用造成损失的医疗保障基金1541108.5元1.5倍的罚款：2311662.75元。这些结算账目明显与该医院科室、项目资源执行能力不符。所折射的问题十分严重，也可能非常具有行业代表性。  

第四，又见医保结算清单，又想起山东某村“脑中风”。医保结算压力山大，像这样低级错误的情形，到底有多少？是否全能第一时间阻拦并曝光、上报？或者说，智慧医保根据线索举报，返回去查从前一二年的类似已结算问题，有没有可行必要性？如何使医院填报结算数据时多一些严肃、谨慎？给医院自查自纠、申请返还的机会？等等等等，值得考虑。医保信息化、医院信息化，系统是被动的，人心是活泛的。只要医院想做好、医保想管好，是有很多抓手的。在金钱利益面前，我们宁可相信没有谁是糊涂的，有的只是在装糊涂。当然，此事也可能与医保部门从前默许、忽视、手松有关，在医保全面排查不合理限制时，这类事已经触犯法规。  

第五，医保结算这一环节能做的操作有限，萝卜快了不洗泥，一般仅能发现：错的不能再错的问题。而且一般可能还发现不了。发现了又不一定能在后续有高效、及时处理。就像本次事件，到底是涉事医院冤枉，还是医保部门拿事不饶人？因为涉及到实实在在的医保基金结算，再戏谑的真实背景也一下严肃起来。也许，真需要所有医院自查自纠，为医保结算形成医保、医疗各后撤三十里的局面，避免擦枪走火。让结算回归结算本身，继续提高结算效率。让结算背后的数据质量、利益来回，更多压力给到支付和监管。

感谢凌老师对本文的启发。

笔者按：

医保部门也不是铁板一块了，医院当遇到医保结算手松的时候，就要小心。当一位射手的手肘部自然下摆时，连带着往往是要大脚抽射落叶球。势大力沉，直挂死角，技惊四座，好！  

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