肥胖因素对复合阿芬太尼时瑞马唑仑用于无痛胃镜检查术量效关系的影响

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第6期 胃镜检查术是消化道疾病诊疗的重要方法，但胃镜操作可引起明显不适，在中到深度镇静下完成胃镜检查，既能降低患者不适、又能为内镜医师提供更好的诊疗条件[1]。瑞马唑仑及阿芬太尼起效迅速、苏醒快、呼吸循环抑制轻微[2,3]，恶心呕吐发生率低[4]，适用于无痛胃镜检查术。临床工作中肥胖患者日益增多，镇静期间易出现上呼吸道梗阻、呼吸抑制、缺氧等，麻醉风险增加[5]。

研究表明，肥胖患者药物量效关系与非肥胖患者存在较大差异[6]，以非肥胖患者的有效剂量用于肥胖患者，可能导致镇静过深，增加有关不良事件发生[7]。本研究拟评价肥胖因素对复合阿芬太尼时瑞马唑仑用于无痛胃镜检查术量效关系的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究获医院伦理委员会批准(批准号：KY-2021-0168)，所有患者或其家属签署知情同意书。拟行无痛胃镜检查术患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄18～64岁，按BMI分为2组：正常组(BMI 19～24 kg/m2)和肥胖组(BMI≥28 kg/m2)。排除标准：对研究中涉及到的药物有过敏史、哮喘发作期、严重精神疾病。 检查前禁食8 h、禁水2 h，口服达克罗宁胶浆，建立上肢静脉通路，输注林格液。入诊室后患者取左侧卧位，监测SpO2、HR、RR和NIBP，戴咬口、面罩及鼻导管双吸氧，缓慢静脉注射阿芬太尼5 μg/kg，1 min后注射瑞马唑仑，待患者睫毛反射消失、下颌松弛后开始胃镜检查，进镜时托起下颌以更好的显露咽腔结构、协助进镜。采用改良Dixon序贯法进行试验，瑞马唑仑起始剂量为0.25 mg/kg，剂量梯度0.05 mg/kg，若进镜时及检查开始2 min内患者出现吞咽、呛咳、体动等影响检查操作的反应为镇静无效(阳性)，下一例患者增加1个剂量梯度，否则视为镇静有效(阴性)，下一例患者降低1个剂量梯度。若注射瑞马唑仑3 min后改良警觉/镇静评分仍>3分，直接判定为镇静无效，追加丙泊酚20～50 mg直至镇静有效并完成检查，重复此过程直至出现第7个阴性和阳性反应转折。

检查过程中若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，SBP下降超过基础值30%或<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，给予去甲肾上腺素8 μg，发生呼吸抑制及呼吸道梗阻，进行托下颌、置入鼻咽通气导管等处理，必要时置入胃镜喉罩或气管插管。 采用SPSS 25.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(     ±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Probit法计算瑞马唑仑的半数有效剂量(ED50)、95%有效剂量(ED95)及其95%置信区间(CI)，ED50和ED95组间比较采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

正常组26例，肥胖组18例。 2组患者年龄、身高、性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。 表1 两组患者一般资料各指标的比较

正常组与肥胖组各有2例患者检查过程中出现呃逆、但不影响内镜观察，正常组有1例、肥胖组有2例需要置入鼻咽通气导管，2组各有1例SpO2一过性低于93%。 正常组ED50及其95%CI为0.196(0.087～0.274) mg/kg，ED95及其95%CI为0.322(0.256～1.397) mg/kg。肥胖组ED50及其95%CI为0.125(0.102～0.148) mg/kg，ED95及其95%CI为0.161(0.141～0.242) mg/kg，肥胖组ED50和ED95均低于正常组(P<0.001)。2组序贯图见图1，图2。

图1 正常组瑞马唑仑用于无痛胃镜检查术的序贯图

图2 肥胖组瑞马唑仑用于无痛胃镜检查术的序贯图

讨　论

随着生活水平的提高，我国肥胖人群越来越多，肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停的高危因素，对肥胖患者实施镇静，更容易出现呼吸道并发症，比如呼吸道梗阻、呼吸抑制等。肥胖患者功能残气量下降、肺顺应性降低，静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加，对缺氧的耐受能力下降。研究表明，与正常患者比较，肥胖患者接受镇静下的内镜诊疗过程中发生低氧血症及呼吸道需要干预的几率明显增加[8]。肥胖患者也更多的合并高血压、冠心病、脑血管病[9]等，对该类人群进行镇静和麻醉，需要尽量减小循环波动。瑞马唑仑和阿芬太尼的呼吸循环抑制作用轻微，因此本研究无痛胃镜检查时选择该2种药物。

根据预试验结果，本研究瑞马唑仑起始剂量设为0.25 mg/kg，阿芬太尼剂量设为5 μg/kg，所有患者均完成胃镜检查，且未出现严重呼吸抑制和低血压。本研究中正常患者接受胃镜检查时，瑞马唑仑ED50、ED95与陈瑾等[10]研究结果相似；而肥胖患者ED50和ED95低于正常患者，可能原因为：瑞马唑仑稳态分布容积与体液容积接近[11]，肥胖患者单位体重的体液容积小于正常患者，因此肥胖患者需要的诱导剂量较小。Lauren等[12]研究结果表明，以6 mg·kg-1·h-1的速率输注瑞马唑仑，肥胖患者达到意识消失状态的时间比非肥胖患者提前了约20 s，也证明了达到相同镇静深度时肥胖患者需要的瑞马唑仑剂量更小。本试验中瑞马唑仑复合阿芬太尼，因肥胖患者对阿片类药物更敏感，复合用药因素也有可能增强瑞马唑仑对肥胖患者的镇静效力。 本试验中正常组1例患者因下颌短小、咽腔狭窄，麻醉后上呼吸道梗阻明显，置入鼻咽通气导管后缓解；肥胖组1例需要置入鼻咽通气导管的患者有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病史，提示无痛胃镜检查术前的气道评估和病史采集非常重要，合并困难气道的患者更容易出现呼吸道不良事件，需要重点关注。应用瑞马唑仑的部分患者出现呃逆，可能与给药速率及剂量有关[13]，目前尚无定论，本试验中有4例患者出现呃逆，均为一过性、不影响内镜医师观察。 本研究存在一定局限性，试验选择ASA分级Ⅰ或Ⅱ级的患者作为研究对象，ASA分级Ⅲ级及以上和65岁以上老年患者中肥胖因素的影响有待进一步研究。

综上所述，复合阿芬太尼5 μg/kg时，肥胖因素增加瑞马唑仑用于无痛胃镜检查术患者的效力。

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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