因祸得福，化险为夷---一例典型甲旁亢患者救治经历

基本信息：**，  女，56岁，  

1. 1.主诉：患者因摔伤后腰背疼痛、活动受限半月于2022年

7月18日8:10入院。  

查体：生命体征基本正常  

专科查体：胸腰段棘突压痛、叩击痛，疼痛向腰骶部放射，其余未见异常。  

1. 2.既往史：糖尿病15年，小脑肿瘤10年，左侧锁骨肩胛骨

骨折术后2年。骨质疏松3年，左输尿管结石取石术后2年（查阅病例时）。  

1. 3.影像学检查：各椎体骨质疏松严重L2椎体压缩性骨折骨

密度T值-3.8

4.化验室检查：血磷0.88mmol/L，血钙3.41mmol/L,血糖：  

15.49 mmol/L，白细胞10.77（10*9/L）,糖化血红蛋白10.9%

5.入院诊断：（1）腰部损伤 腰椎压缩性骨折（2）头部损  

伤？（3）2型糖尿病（4）左侧锁骨骨折术后内固定存留（5）小脑肿瘤术后后遗症。

一、诊疗护理措施：

1）骨科护理常规

2）完善各种常规化验及影像学检查  

3）卧床休息，给予对症止痛、补钙、抗骨质疏松、降糖等对症保守治疗。  

病情变化：  

7.22患者自入院后神情淡漠，反应迟缓，性格改变较以前加重； 7.25患者嗜睡，纳差，反应迟缓。  

我们习惯性认为，患者日常淡漠抑郁为小脑肿瘤术后后遗症后所致，入院后短时间为什么会出现精神状态改变？  

患者各项检查与会诊，脑梗、脑外伤、高血糖状态都一一排除，那么，高钙状态能不能导致呢？临床工作中高钙病例较少，通过查阅文献知道，高钙的临床表现在全身各个系统都，其中神经系统有：  

那么患者的精神状态有可能和高钙有关。入院后7.19-7.31血钙一直持续升高并在危急值状态徘徊属于重度高钙，采取大量补液、降钙、利尿、抗骨松等紧急处理，血钙没有明显降低，有时反升不降，随时会发生心搏骤停，风险可想而知。  

问题一：患者为什么出现高钙？  

问题二：如此高钙，应用各种降钙措施效果都不好，有无其他系统疾病？  

面对患者如此高钙，普通的摄入、破骨多、吸收差已经不能够做出解释，出于对老患者充满同情与好奇，多年的内分泌工作，直觉告诉我一定与内分泌有关。查阅文献，高钙病因复杂，如甲亢、肾衰、肉芽肿、药物诱导等十几几十种病因，最常见病因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤（约占90%），接下来的影像和化验检查逐一排除，恶性肿瘤不存在，但是甲旁亢诊断不成立 。为了解开心中的疑惑，我和脊柱外科护理姐妹们分头调阅病例，追问病史，观察病情，目前高钙、骨质疏松、骨折、结石……种种迹象都指向甲旁亢，但是临床检验缺乏支持，王护士长专门组织护理团队、责任护士与主管大夫病例讨论，开启新一轮检查。8.1结果反馈令人振奋  

再次请内分泌及乳甲外科会诊，甲状旁腺肿瘤诊断明确，建议转科乳甲外科手术。  

8.6进行甲状旁腺肿物切除术，术后动态监测血钙。钙2.84mmol/L ，PTH2.75pg/ml数值明显下降麻醉清醒后精神状态大反转，出现狂躁、紧张、亢奋，甚至多次给予地西泮等镇静安眠药物。血钙监测趋于稳定，恢复良好。8.24患者神志清，精神好，痊愈出院。

二、病例分析：

针对此病例，我们心生疑问

问题一：患者原发性甲状旁腺肿瘤引起的亢进诊断明确，而且治疗也不复杂，为什么没有发现呢？  

问题二：患者为56岁的中年知识女性，注重健康，本应是身体强壮，为什么疾病缠身呢？  

现在我们现在反过头来思考一下:

[1]原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺激素(PTH)合成与分泌过多，导致血钙增高和血磷降低。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。  

患者既往病史就是最好的诠释  

[2]在骨骼,PTH分泌增多使骨钙溶解释放人血,引起高钙血症，开始可为间歇性,大多数病人仅有轻度高血钙(2.7 ~2.8mmol/L),随后可有较明显的高钙血症。  

患者近3年来反复住院，时有血钙升高，包括这次入院时血钙3.41mmol/L，当时考虑骨质疏松、补钙、骨折破骨过多等因素，因住院时间长，监测血钙过程中，出现持续升高，甚至在降钙过程中多次危急高值。  

[3]X线表现与病变的严重程度和病程相关。典型表现为普遍性骨质疏松，弥漫性脱钙;骨密度测定和骨超声速率检查显示骨量丢失和骨强度减低。  

患者影像学检查也高度符合：据患者自诉生活中因为考虑更年期、骨痛、骨折等特别注意补钙，3年来，也一直在抗骨质疏松治疗的路上。  

以上如此种种表现，患者为典型的原发性甲状旁腺功能亢进症。

疾病转归：

[4]手术切除腺瘤是该病最佳的治疗方法。患者手术高钙血症和高PTH血症被纠正，不再形成新的泌尿系统结石术后1-2周骨痛开始减轻.6-12个月症状明显改善普结构修复需1-2年或更久。出院后我又随访了该患者，目前患者恢复良好。

三、这个病例给我们有哪些启示呢：

1、在临床诊疗过程中，头痛医头，脚痛医脚的惯性思维不能要，此病例如此典型，但是患者3年来反反复复住院却未真正得到根治，直到这次治疗。

2、住院期间，先后脊柱外科、内分泌、乳甲外科、ICU等多学科协作，MDT是现代医学发展的领先模式，多学科护理能为患者提供更好的服务，取得更好的疗效。  

3、患者是幸运的，本病少见，如果长期得不到处理，往往对全身各个系统造成损伤，甚至危及生命。假如这次入院我们还没关注血钙，还没解除甲旁亢，患者面临的风险和意外可想而知。  

4、作为医务人员一定要有打破砂锅问到底的精神。临床工作，我们应该主动发现问题，借助查阅文献，勤思考，主动参与诊疗；而不是被动地执行医嘱，为患者进行日复一日的生活护理。  

正所谓“福之祸兮所倚,祸之福兮所伏,祸福相依”。患者因祸得福，将病根和风险根除，以崭新的状态拥抱生活。患者及家人对正确及时的救治非常满意。  

患者家属具有一定的社会影响力，当时受到多方面的关注，此次痊愈取得了良好的社会声誉。  

在这次治疗的整个过程中，因为全院血糖管理，我也参与了对其血糖的调控，有幸全程跟踪。结束时才发现“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。面对这样典型的病例，愿意拿出来和大家分享，共同学习。

（隋俊杰）

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