【醉翁之艺】术后认知功能系列之四：老年心脏手术患者术后谵妄的主观心理体验研究

术后谵妄(POD)是老年大手术患者常见且严重的并发症。POD的特点是急性注意力和认知障碍，其存在和严重程度随时间而波动，在心脏手术人群中尤为普遍。POD发生于术后早期，其不良后果包括功能下降、其他术后神经认知障碍(PNDs)、原有认知障碍加重、新发痴呆、焦虑和抑郁加重以及死亡。这些不良预后往往导致患者住院时间延长，出院后对康复和家庭保健服务的需求增加，对其康复构成了巨大威胁。目前，关于POD的主观心理体验及其对幸福感的持续影响知之甚少。因此，Cohen CL等对心脏手术后发生POD的老年患者的长期心理体验进行了分析，其结果发表于2023年6月的Anesthesia& Analgesia杂志。

一、目的‍

旨在了解择期心脏手术后3-5年老年患者谵妄的主观心理体验和长期影响。

二、方法‍

本研究是澳大利亚墨尔本圣文森特医院（SVHM 一项大型临床研究项目（围手术期氯胺酮减少接受心脏手术的老年患者的术后谵妄和抑郁[RECOGNISED]）的观察性子研究，于2015年10月13日在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心注册（ACTRN12615001074583）。本研究分别获得墨尔本圣文森特医院（批准号：151/14）和墨尔本莫纳什大学人类研究伦理委员会批准。研究过程所有参与者均签署了书面知情同意书。

1、参与者前期研究中，纳入了2015年6月~2018年1月期间在SVHM接受心脏手术的60岁及以上的患者。术后5天每天两次使用3D-CAM或CAM-ICU评估POD。本研究纳入了前期研究中入院期间至少发生2次POD发作的老年患者。通过访谈了解POD对患者自身以及对主观幸福感的任何持续影响。

2、数据分析数据收集和分析阶段同时进行。访谈中出现的新想法、概念和发现指导了正在进行的数据收集，对访谈问题进行了修改。访谈被逐字记录和转录，并使用主题分析的原则进行分析。使用NVivo Plus软件(QSR International)来帮助整理和组织大型数据库。

三、结果

符合纳入标准的46名参与者中，3名死亡，10名失访，3名因个人原因拒绝参与，最终有30名参与者纳入研究。其中，男性25/30（83.3%），表明澳大利亚接受心脏手术的男性比例很高（表2）；入院时间的中位数为7天（范围为5-35天），手术后的中位数为3年（范围为3-5年）。访谈的平均持续时间为20分钟，最长约为40分钟。

1、主要结果

定性分析确定了3个主要主题：

1）谵妄体验的多面性，

2）心脏手术后功能下降，

3）急性疾病的情感后遗症，由此衍生子主题来进一步描述数据（下图）。

2、谵妄体验的多面性

许多患者将谵妄的经历描述为现实和梦幻状态的交叉路口。他们容易出现感知幻觉和妄想，而且往往与生活中熟悉的方面相似。这种感知异常进一步证明了他们无法像平时那样理解周围环境或参与任务。患者的自我认同和控制的丧失十分常见。在许多情况下，医务人员不被他们所信任，而这又会影响治疗。对谵妄的描述往往以冷漠和孤立的感觉为基础。一些患者的孤立表现为例如“被拒之门外”等的妄想信念 。其他患者会感到与周围环境隔绝，无法与医护人员沟通。患者表示他们需要医护人员提供更多的安慰和更好的沟通，以减轻因不熟悉谵妄而引起的痛苦，尤其是在术后。不熟悉谵妄的患者（即报告之前没有听说过谵妄）往往对自己的POD发作缺乏了解。这些患者通常将其归因于麻醉或药物的持久影响。这种信念为一些患者在谵妄期间提供了安慰，有助于使他们的困惑正常化并得到证实，“我只是把它归结于麻醉剂，并认为……它会消失的”。

3、出院后生活功能下降

本研究中，46.7%参与者（n=14/30）承认入院后出现了一定程度的主观认知能力下降，这一发现与以往文献结论一致。

通过访谈，我们观察到患者认知能力下降的三种主要形式：

1）记忆力受损。

2）注意力不集中。

3）执行功能障碍。

其他患者承认他们的长期记忆受到了严重损伤。除了认知能力下降外，许多患者还对出院后疲劳程度增加表示担忧，常常表现为精力下降，白天小睡的需求增加。

4、急性疾病的情感后遗症

许多患者将手术和急性疾病的情感后遗症描述为“一个完全不同的世界”，往往表现为过度悲伤、疲劳和担忧。在更严重的情况下，受疾病和手术的情感影响导致患者萌发轻生的念头。一位患者反馈：“我感觉很糟糕，所以我开始自杀……我觉得对我来说太难了”。这名患者解释说，入院后的嗜睡随着时间的推移而恶化，直到她最终寻求帮助并服用抗抑郁药物。对于其他患者来说，入院后的心理创伤导致了对医疗护理的恐惧。令人担忧的是，一些患者承认存在隐瞒病情的情况以试图避免医疗干预。情绪的康复程度也受到社会比较的影响。许多患者将自身与其亲友的康复进行了比较。社会比较的不利影响比较明显，常会在比较过程中对自己感到失望和沮丧。

四、结论

本研究发现POD情感体验的多面性及对其心理健康存在长期影响。

醉翁之艺点评

该研究探讨了心脏手术后老年患者谵妄的主观体验，发现：

1）患者在POD经历中经常感被孤立；

2）POD与其长期不良心理健康结果有关；

3）POD往往导致患者对医疗保健系统参与度下降。

因此，该研究强调了对谵妄发生患者进行后续心理护理的必要性，重点是术后咨询、环境改造、心理教育和促进社会参与。

该研究存在一定的局限性。访谈在术后3至5年进行，从手术到数据收集之间的时间较长，可能被患者的回忆产生偏差。此外，由于POD发作涉及认知波动，患者可能无法准确描述医护人员的行为，进一步的研究可以通过记录医护人员在患者POD期间的沟通情况。最后，该研究数据是在全球疫情期间收集的，患者可能受到隔离和缺乏娱乐等影响，可能由此带来的额外压力进而影响患者接受采访时的情绪。总之，该研究表明，术后谵妄往往与不良的长期心理健康结果有关，强调了POD预防策略及对POD患者进行后续护理的必要性，从而降低POD的不良后果。

编译：张建海

审校：李金宝

原始文献：

Cohen CL, Atkins KJ, Evered LA,et al. Examining Subjective Psychological Experiences of Postoperative Delirium in Older Cardiac Surgery Patients. Anesth Analg. 2023 Jun 1;136(6):1174-1181. doi: 10.1213/ANE.0000000000006226.

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