手术结束时突发心率快血压低，怎么回事？

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麻醉医生被誉为“生命守护神”，医院的“消防队员”，承担着医院急危重症的救治。当你遇到围术期突然出现心率快、血压低，你会想到什么？容量负荷低？出血？过敏？麻醉深度？肺栓塞？心衰？外科操作？.....  

当术中出现心率快、血压低时，通常会关注外科医生操作，让其停止手术操作，然后再寻找原因，对因治疗。但是，当你给了甲氧明，去氧肾上腺素，去甲肾上腺素等稳定血压效果不佳时，作为麻醉医生，小心脏是不是也心跳加速啦，如何保证患者安全，麻醉医生视野及技术是快速诊断及处理保证患者安全的关键。

临床工作中曾遇到这样1例患者：

患者，女性，41岁，61kg，既往无特殊病史，以，“发现房间隔缺损1天”为主诉入院，术前检验结果无明显异常，心脏彩超显示：房间隔缺损，其他检无明显异常。拟行拟行“经颈内静脉房间隔缺损封堵术”。

麻醉常规进行，由于操作者及患者病情原因封堵过程不太顺利，手术时间大约1小时，手术结束，在拔除鞘管按压颈内静脉时突发出现心率快，血压低（如下）。

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立即给予升压药物，效果很差（如下）    

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怀疑心包积液或出血，立刻超声检查，（如下）

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诊断：封堵伞脱落，卡在二尖瓣口，立刻行“体外循环下房间隔缺损修补手术”，术后转归好。

房间隔缺损

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是最常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的10%～15%，分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损，其中继发孔型房间隔缺损中的中央型占房间隔缺损的75%。针对中央型房间隔缺损的治疗经历了体外循环直视下修补术、X线下经皮介入封堵术，虽然有确切的治疗效果，但存在开胸体外循环创伤和X线损伤。微创心血管外科近年来快速发展，通过超声无创的优势及微创切口治愈多种心脏疾病，尤其对房间隔缺损的治疗，展现出广阔的应用前景。  

适应症与禁忌症

适应症：

(1)年龄>1岁、体重>8Kg (2)ASD直径5mm-34mm。 (3 )缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离>5mm，至房室瓣距离>7mm。 (4)房间隔直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径。 (5)不合并必须外科手术的其他心脏畸形。随着技术的不断提高及新器材不断涌现，适应症越来越宽。 禁忌症: (1)原发孔型ASD及静脉窦型ASD。 (2 )合并心内膜炎及出血性疾患者。 (3)封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。 (4)严重肺动脉高压导致右向左分流者。 (5)伴有其他严重心肌疾患或心脏瓣膜病者。                                                 

封堵成功的关键

封堵术成功与否，主要与以下几个方面有很大的关系：

①封堵器能固定，周围需要有大部分的房间隔残端，如果大于1/4的范围没有残端，成功率将大大降低。

②要确定好与邻近重要解剖结构的关系，如二、三尖瓣、上、下腔静脉，如果与二三尖瓣过于接近，容易卡住瓣叶，而上、下腔静脉间没有残端，则可能造成封堵器堵塞腔静脉，引起腔静脉回流受阻，造成严重后果。如果仅靠近主动脉后壁（房间隔前缘)的边缘没有残端，不会影响封堵术的成功，可能因为封堵器的腰有一定厚度，加上两伞内缘呈斜面，未对主动脉造成明显的压迫征象，同时由于主动脉后缘呈弧形，接触较好，减少了该处残余分流。

③房间隔周围的边缘软硬程度将影响封堵术的效果。对于边缘薄且较软，摆动较大，应视为无效残端。如果无效边缘范围过大，封堵器将不能固定，手术难免失败。

④房间隔缺损的数目也是影响封堵术成功的一个重要因素。

⑤房间隔缺损的大小。一般来说，适宜封堵的缺损应大小适中，太小无需治疗，太大则不易封堵，目前封堵器直径多为38mm,故一般多要求缺损直径≤34mm。

封堵失败原因  

超声引导封堵失败的常见因素主要有：

(1)巨大房间隔缺损(最大径>35 mm)，主动脉侧无边缘，封堵伞卡位困难；   (2)房间隔缺损主动脉侧无缘及下腔软边，易脱落；   (3)主动脉侧无边缘的房间隔缺损，反复更换大型号封堵伞后，影响二尖瓣关闭等。

术前超声评估要点  

术前超声心动图评估要点：

1、诊断房间隔缺损，评价心脏大小及心功能状况

2、排除合并其他心脏疾病

3、测量房间隔大小，评估缺损形态、位置及与周边结构关系

4、超声测量缺损直径，以选择封堵器型号

5、彩色多普勒检查分流

低血压原因分析

低血压的原因：

1、麻醉药或麻醉因素；

2、手术因素； 

3、病人因素

麻醉手术期间的低血压首先是针对病因治疗，包括:补充血容量、恢复血管张力(应用血管收缩药)、减浅麻醉,以及治疗心律失常等。  

在麻醉期间血压一旦明显降低，如为麻醉过深，应适当减浅麻醉;   如为血容量不足，应积极补充血容量;  

如为低氧血症引起的酸中毒,应加强呼吸管理,增加吸人氧浓度,必要时纠正酸中毒。 

对手术牵拉内脏所致的神经反射性低血压，应暂停手术操作,应用血管活性药物治疗。

失血性休克所致的低血压需积极补足血容量，以恢复血压。如疗效不够理想，可加用a肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素0.1-02mg或甲氧明2- 3mg静注。

对长期接受皮质激素治疗或存在肾上腺皮质功能低下的病人，术前及术中应补充肾上腺皮质激素。

对于顽固性低血压,或合并有心功能不全，可给缩血管药物和(或)增强心肌收缩力的药物，如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺及肾上腺素等:若伴有血管阻力增加，心排血量降低，应考虑使用血管扩张药物。

对于外科因素，要求我们时刻关注手术进展情况，及时发现，利用经验和工具（如超声）及时判断，做出处理。

总    结

经颈内静脉房间隔缺损封堵术是一种微创手术，避免开胸，创伤小，恢复快，易于被大家接受。但是，应严格把握适应症及禁忌症。麻醉医生术中密切关注手术进程及血压、心律，出现低血压，优先考虑出血、心包压塞、封堵伞脱落等，床旁超声的及时诊断有助于我们明确病因，及时治疗，保证患者安全。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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