全球胃癌负担：流行病学、风险因素、筛查和预防

在世界范围内，胃癌仍然是最常见的恶性肿瘤之一，也是导致死亡的主要原因。胃癌包括两种主要的解剖亚型，即贲门癌和非贲门癌，它们具有不同的流行病学和危险因素特征。此外，胃癌可分为两种组织亚型：肠型(以腺体生长为特征，包括腺癌)和弥漫型(以细胞粘附性差为特征，无腺生长，包括印戒细胞癌和塑化性肠炎)。在全球胃癌总发病率最高的人群中，肠型是最常见的类型。在美国，大约70%的胃癌是肠型的。       

在这篇综述中，德克萨斯州休斯敦贝勒医学院的Hashem B等人使用循证方法，考虑了研究设计、研究结果的一致性和高危人群的概括性，总结了全球胃癌的负担和分布（美国、中国、日本、韩国等），详细列出了胃癌的主要危险因素，以及存在的机遇和挑战。

01、全球胃癌负担   

根据GLOBOCAN发布的最新数据，2020年全球每年的胃癌人数达到108.9万人 (对应的年龄标准化发病率为11.1/10万)，在所有恶性肿瘤中排名第五。同年，76.9万人死于胃癌(年龄标准化死亡率为每10万人7.7人)，在所有癌症类型中排名第四，仅次于肺癌、结直肠癌和肝癌。

2022年发表的一项研究估计，到2040年，全球新病例数量将增加62%，达到177万例。在人类发展指数(HDI)高的国家，胃癌的发病率较高。

胃癌的发病率与幽门螺杆菌感染的流行程度有关。

此外，东亚和东南亚地区的HDI和幽门螺杆菌高毒力菌株的流行率都很高。因此，在2020年诊断出的胃癌中，几乎三分之二(n = 696,112)是在东亚和东南亚被诊断出来的(图1)。2020年，东亚(22.4/10万)、中欧和东欧(11.3/10万)和南美洲(8.7/10万)的胃癌发病率最高，而北美(4.2/10万)和非洲(3-4/10万)是全球胃癌发病率最低的地区。自20世纪中叶以来，在大多数HDI高的国家，胃癌的发病率和死亡率呈线性下降。例如，在日本和韩国等胃癌负担最高的国家，下降趋势始于20世纪90年代。与全球发病率一致的是，东亚(14.6/10万)和中东欧(8.3/10万)的胃癌死亡率最高，而北美(1.8/10万)最低(图2)。

图1：2020年全球胃癌发病率  

图2：2020年全球胃癌死亡率

在美国，总的胃癌发病率在过去的几十年里呈线性下降， 从1975年的11.6/10万下降到2019年的6.1/10万(图3)。 1975年至2019年间，胃癌发病率每年下降1.46%。在此期间，美国男性和女性的发病率都有所下降。在美国，胃癌的发病率在老年人群中最高；年龄在≥50岁的成年人中，非贲门癌的发病率持续下降，而在那些<50岁的成年人中，非贲门癌的发病率却在上升。

根据在17个SEER地区(SEER 17)所有癌症记录中确定的胃癌患者的数据，覆盖约28%的美国人口，在2000至2018年间，胃癌患者的中位相对生存期从8.8个月增加到16.2个月。在此期间，被诊断为局限性胃癌的患者的中位相对生存率的改善最大，2000年诊断的患者中，<40%的患者在诊断后5年存活，而在2014年诊断的患者中，这一比例为55.8%(图4)。

图3：1975-2019年美国的胃癌发病率  

图4：2000-2014年间美国的胃癌生存率

02、中国胃癌概况   

国家癌症中心去年的数据显示：我国胃癌的发病率为31.28/10万人，位列所有肿瘤发病率的第2位，其中男性的发病率是女性的2倍。而胃癌的死亡率为22.04/10万，在所有恶性肿瘤中排第3位。

胃癌的发生其实与地域性有很大的相关性，中国、日本、韩国这三个国家的胃癌发病率能占到全世界2/3左右。 中国的胃癌发病率又以西北最高，东北、内蒙古、华东及沿海地区次之，西南和中南地带最低。 总体而言，北方发病率要高于南方，沿海又要高于内地。

西方国家现在很多地方胃癌的发病率已呈下降趋势，而在我国，根据WHO预测，在未来20年，胃癌的发病率和死亡率仍有逐年上升的趋势。目前在我国，每年约17万人死于胃癌，其死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02％，居癌症死亡的第一位。

03、胃癌的主要危险因素   

(1)幽门螺杆菌感染    

1994年，国际癌症研究机构(IARC)根据流行病学证据，将幽门螺杆菌列为非贲门癌的致癌物(即 第1类致癌物 )。IARC在2009年再次确认了这一分类。幽门螺杆菌慢性感染是 非贲门型和肠型胃癌的主要原因。 根据免疫印迹数据，全球 近90%的远端胃癌 是由幽门螺杆菌感染引起的，其敏感性和特异性分别为95.6%和92.6%。大多数感染幽门螺杆菌的人都是在童年时期接触到幽门螺杆菌的，一旦确诊，除非接受治疗，否则幽门螺杆菌感染将 终身存在 。幽门螺杆菌感染的人群流行率在世界范围内各不相同，以中南美洲(约60%)、亚洲部分地区(如中国和韩国约55%)和东欧(约50%)最高。总体而言，全球人群中幽门螺杆菌感染的流行率 与胃癌的发病率相关。    

虽然幽门螺杆菌感染是 导致胃癌的主要原因 ，但估计只有17%的人会患上胃癌。有一种解释是胃底或胃体的氧合萎缩是胃癌发生所必需的。含氧性萎缩性胃炎减少胃酸分泌，这似乎使幽门螺杆菌感染能够促进胃癌的发生。

此外，在亚洲人群进行的病例对照研究中，幽门螺杆菌BabA2基因与非贲门癌风险增加两到三倍有关。也有证据支持宿主遗传因素，包括编码某些细胞因子(如IL-1β)的基因的多态，与幽门螺杆菌相关胃癌的 风险增加有关 (表1)。

表1：不同危险因素与胃癌关联的强度

(2)年龄和性别   

与其他癌症类型相似，胃癌的发病率 随着年龄的增长而增加。 此外，男性的胃癌发病率 是女性的两到三倍。 在全球范围内，2020年，胃癌是男性第四大常见癌症(发病率为15.8/10万)，女性第七大常见癌症(发病率为7.0/100,000)。在老年男性(≥65岁)中，肠型胃癌比弥漫型胃癌 更常见。 在1992年至2004年的SEER数据中，贲门癌和非贲门癌在男性中都 比女性更常见 。

(3)吸烟    

根据国际癌症研究中心2002年的报告，现在有足够的证据支持 吸烟会导致胃癌 的事实。在一项荟萃分析中，涉及了截至2007年发表的32项已发表研究的数据(27个队列 和5个嵌套病例对照)。与从不吸烟的人相比，当前吸烟者患贲门癌和非贲门的风险都增加了。现吸烟者患病风险也高于既往吸烟者。这种风险与每天吸烟的数量以及吸烟的时间相关。任何吸烟史，无论是 既往吸烟者还是现吸烟者，都与 肠型胃癌的高风险相关 ，但与弥漫型胃癌无关。

(4)肥胖与代谢功能障碍    

在2012年发表的24项前瞻性研究的荟萃分析中，超重(BMI 25至<30 kg/m2)和肥胖(BMI≥30 kg/m2) 与胃癌无关 。然而，在同一荟萃分析中，按 肿瘤部位分层 显示肥胖与贲门癌 风险增加有关 ，但与非贲门癌的风险无关。这种关系受到种族的影响。

与体重指数相比，代谢功能障碍的其他特征与胃癌的相关性不那么一致。例如，在对五项研究数据的系统回顾中，血清糖化血红蛋白水平(糖化血红蛋白；糖尿病标志物) 与胃癌风险的轻微增加相关 ，但血清血糖水平与胃癌风险无关。

(5)饮酒    

乙醛是酒精的副产品，已被IARC归类为第一类制剂。在临床前和临床研究中， 饮酒与患胃癌的风险有关 ，因为它增加了活性氧的生成，有助于激活致癌物，以及促进叶酸缺乏，导致DNA甲基化异常，从而导致胃癌。在对81项流行病学研究(68项病例对照研究和13项队列研究)数据进行的荟萃分析中，有饮酒史的人 患胃癌的风险高于不饮酒者 。在根据解剖亚型检查胃癌预后的分析中，高饮酒与非贲门癌的风险 在统计学上显著相关。对Stop Project汇总数据的分析表明，大量饮酒(定义为每天饮酒>6 杯)与患贲门癌和非贲门癌的风险关联都较高。

(6)药物    

非类固醇抗炎药(NSAIDs)，包括阿司匹林，由于抑制环氧合酶2的活性而被认为可以降低胃癌的风险，环氧合酶2在胃癌 的发生中过度表达 。在一项荟萃分析中，与从未使用非甾体抗炎药的人相比，使用任何非甾体抗炎药的人患胃癌的风险较低。此外，每多使用2年非甾体抗炎药，患胃癌的风险降低11%。仅使 用阿司匹林和不使用其他非甾体抗炎药也与降低胃癌风险相关。

当按胃癌的解剖亚型分层时，使用任何类型的非类固醇抗炎药都与 非贲门癌的风险降低相关 。来自美国的一项队列研究分别涉及643名癌症患者和168,649名非癌症患者，定期使用阿司匹林与 肠型胃癌的风险降低有关 。

(7)宿主遗传学    

尽管大多数胃癌是诱发性的，但它们也可能是遗传性的，并与特定的突变特征有关。有胃癌家族史的人患胃癌的风险更高 。三种主要的可遗传综合征主要与胃癌有关：遗传性弥漫性胃癌(涉及CDH1或CTNNA1突变)，胃腺癌和胃近端息肉病(涉及APC104启动子1B区突变)，以及家族性肠癌(涉及IL12RB1突变)。

04   预防   

全球胃癌病例死亡率 保持在75% 。然而，由于筛查程序的费用、全球总发病率的下降以及对谁、何时及如何筛查的不确定性的问题，国家癌症预防战略 不包括 对人群的胃癌筛查。

到目前为止，预防胃癌的举 措包括在选定人群中进行筛查和监测方法，以及筛查和根除幽门螺杆菌。从理论上讲，一组关键风险因素的信息应该被纳入任何预测算法中，以更有效地识别患者，进行胃癌筛查和监测。尽管已经开发了几个这样的预测模型，有了希望的方向，但它们并不完美。在临床 采用这些工具和模型之前，需要在大型外部队列中进行额外的测试。

(1)一级预防    

治疗和根除幽门螺杆菌可降低患胃癌的风险。   

根除幽门螺杆菌的方案包括一种抗分泌药和一种或多种抗生素，随后进行粪便抗原检测以确认根除。一项研究显示，接受根治治疗的患者发生胃癌的风险比其他组低46%。根据这些数据，临床医生需要治疗和根除72人的幽门螺杆菌才能预防一例胃癌。根除幽门螺杆菌治疗与降低胃癌死亡率有关。许多研究结果表明，成功接受抗幽门螺杆菌药物治疗的患者患胃癌的风险显著降低。

在一项对截至2019年发表的四项随机对照试验的荟萃分析中，这些试验涉及接受内窥镜黏膜切除术的早期胃癌患者，接受根除幽门螺杆菌药物的患者异时性胃癌的发病率降低。在这项荟萃分析中，根除幽门螺杆菌还与萎缩性胃炎和胃肠化生的消退有关，这两种疾病都是胃癌的前驱病变。在一项涉及未感染幽门螺杆菌的学龄儿童的第三阶段随机对照试验中，预防性口服幽门螺杆菌疫苗可以预防幽门螺杆菌感染，疫苗有效率为71.8%。   

(2)二级预防    

几项研究的结果表明，在所有筛查方式中，上消化道内窥镜的检测率最高。虽然胃造影术对胃癌的诊断率为0.05-0.32%，但上消化道内窥镜的诊断率为0.30-0.87%。到目前为止可获得的证据表明，在高发国家，基于内窥镜的筛查是具有成本效益的；然而，在建议将这种筛查方法用于初级预防之前，还需要进行更多的研究。

只有少数几个国家采用了国家级筛查方案。2001年，韩国胃癌协会和国家癌症中心制定了韩国胃癌筛查的国家指南。根据这些指南，≥40岁的男性和女性都应该通过上消化道内窥镜或上消化道X光检查进行两年一次的胃癌筛查，以便在微创内窥镜切除可行时进行监测和早期发现。2013年，日本政府批准了一项全国性胃癌预防计划的保险覆盖范围，该计划涉及幽门螺杆菌的筛查和治疗(一级预防)以及幽门螺杆菌治疗监测(萎缩性胃炎患者的二级预防)。

05、讨论       

全球范围内，胃癌的流行病学已经发生了变化。尽管发病率和死亡率总体上有所下降，但胃癌仍然是全球主要的死亡原因。越来越多的证据表明，幽门螺杆菌感染、过多的体脂、吸烟以及加工肉类会影响个人患胃癌的风险。这些关于胃癌危险因素的证据也可以用来建立风险分层的临床预测规则。在常规临床管理中实施这些预测规则需要在外部队列中对其进行开发、优化和验证。  

鉴于根除幽门螺杆菌可以消除大多数胃癌亚型的风险，筛查计划和根除幽门螺杆菌是降低全球胃癌相关死亡率的当务之急。

参考： Thrift, A.P., Wenker, T.N. & El-Serag, H.B. Global burden of gastric cancer: epidemiological trends, risk factors, screening and prevention.Nat Rev Clin Oncol (2023).  

编辑人：Transparent 转自：医药速览 2023-04-21