腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉在长期高血压基础上，血管壁发生病理性改变，导致管腔狭窄，发生闭塞，引起脑组织缺血性软化，形成小的梗死灶。病灶大小一般为2 ～15mm，其中以2 ～4mm 者最为多见，形态不规则；最常见的部位是壳核、苍白球，其次是尾状核、内囊、丘脑、脑桥及放射冠，诊断依靠 CT 或 MRI 检查。腔隙性卒中是具有典型症状、体征和影像学呈“腔隙”改变的临床卒中综合征，其只是临床诊断概念。腔隙性脑梗死约3/4 患者无神经损害症状，是影像学诊断概念。腔隙性梗死需要与血管周围间隙、产气细菌造成的坏死后洞隙和颅内微出血相鉴别。

一、发病原因

主要发病原因为高血压所致深穿支动脉节段性动脉组织破坏及脂肪透明变性。接近 20％的腔隙性脑梗死患者发病前会有短暂性脑缺血发作，颈内动脉的狭窄程度与腔隙性脑梗死的发病也有一定关系，当存在颈内动脉系统病变时，同侧发生腔隙性脑梗死的概率增加。

二、病理改变

病变血管多为直径在 100～200μm 的终末深穿支动脉，脂肪透明变性及纤维蛋白样变性引起管腔闭塞，使脑组织发生缺血坏死性改变，软化坏死组织被吸收后残留小空囊腔。腔隙性脑梗死呈多发性，即腔隙状态。脂肪透明质变性也可引起穿支动脉微扩张而形成微小动脉瘤，导致颅内微出血。

三、临床表现

由于脑功能的复杂性和深穿支动脉闭塞部位的多样性，所致临床症状千变万化，新的临床类型不断被CT证实，目前本病被分为21种腔隙综合征。多见于40～ 60岁及以上中、老年人，男性多于女性，尤其是高血压、糖尿病及吸烟患者更为多见。临床上可无症状，或有头痛、头晕、记忆力减退、心情抑郁、肢体沉重感，也可表现为进行性痴呆。本病常反复发作，常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束。临床常见有以下4 种类型。

1. 纯运动性轻偏瘫

最常见，约占60％。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及言语障碍。病灶多位于内囊、放射冠、脑桥等处。

2. 构音障碍 - 手笨拙综合征

约占20％，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病灶位于脑桥基底部或内囊。

3. 纯感觉性卒中

约占10％，表现为构音障碍，可伴有一侧面、臂和腿感觉异常，无肢体无力、偏盲和失语等症状。病灶位于丘脑腹后外侧核或丘脑皮质投射区。预后较好，很少复发。

4. 共济失调性轻偏瘫

1965年，Fisher 首次报道此型，表现为偏瘫合并有明确瘫痪侧小脑性共济失调，下肢重于上肢，少数出现面瘫及病侧肢体麻木。病灶位于脑桥基底部、内囊及皮质下白质。

其他少见类型包括单纯构音障碍型、偏侧舞蹈型、短暂缺血发作型、癫痫发作型、双侧中线旁丘脑腔隙性梗死综合征、中脑背腹侧三联综合征、单纯表现面瘫的综合征、缺乏脑定位证候腔隙性脑梗死等。

四、影像学检查

1.CT  

在头颅CT平扫影像上，腔隙性脑梗死病灶呈圆形、椭圆形、斑点状低密度影，病灶直径15mm以内。但有时多个血管同时闭塞可造成巨大腔隙，直径＞ 20mm，甚至达到35mm。腔隙性脑梗死常合并脑白质疏松和脑萎缩，病灶新旧不一。发生于放射冠和半卵圆中心者需与多发性硬化相鉴别，后者中年女性多见，症状反复进展，冠状位可显示病灶沿神经纤维走行而垂直于脑室。

2. 磁共振成像（MRI）

（1）急性腔隙性脑梗死：在头颅磁共振平扫影像上表现为小点、片状或小条状长 T、长 T2 信号，边缘模糊。在磁共振液体衰减反转恢复序列影像上呈高信号，显示更为明显。在弥散加权影像上亦呈高信号。在 ADC 图上相应的区域呈低 ADC 值。

（2）亚急性期腔隙性脑梗死：磁共振成像表现为脑内单发或多发小点、片状或小条状长T1、长T2 信号，边界较清楚，直径＜15mm，在磁共振液体衰减反转恢复序列影像上呈高信号，病灶的大小及形状与 T2 加权像基本一致，但更清晰。在弥散加权影像上多数仍呈高信号，少数呈等信号或低信号。

（3）慢性期腔隙性脑梗死：磁共振成像表现为脑内单发或多发T2 加权像高信号、T1加权像低信号病灶，信号均匀，与脑脊液的表现相同，边界清楚，直径＜ 15mm。相应磁共振液体衰减反转恢复序列影像上表现为特有的中央低信号，周围薄层高信号带环绕或半环绕；在弥散加权成像上表现为低信号，表观弥散系数（ADC）显示 ADC 值下降。

五、诊断与鉴别诊断

临床表现并结合影像学改变，即可诊断。

（一）诊断要点

1. 具有典型的腔隙性脑梗死的临床表现。

2. 临床上具有非典型的腔隙性脑梗死的表现，梗死3 ～30 天脑CT增强扫描可发生均一或不规则形斑片状强化，在第2 ～3周最明显。平扫可见基底节区或丘脑类圆形低密度灶，边界清楚，可有多个病灶，直径在10 ～ 5mm。4 周左右形成脑脊液样低密度软化灶，同时可有病灶周围脑室扩大、脑沟脑池增宽等局部萎缩性变化。脑 MRI 比CT 敏感，能发现CT 上难以发现的小病灶。病灶呈长T2 信号。

3. 临床虽有典型腔隙综合征的表现，但没有进行影像学检查，不能肯定为腔隙性脑梗死，腔隙性脑梗死与其他缺血性脑卒中的主要鉴别点为：具有影像学证据。

（二）血管周围间隙与腔隙性脑梗死的鉴别

血管周围间隙是一个多世纪前由德国病理学家 Virchow 和法国解剖学家 Robin 提出的，后来命名为 Virchow-Robin 腔（VRS），也有学者称之为血管周围淋巴间隙。血管周围间隙包绕在经蛛网膜下腔进入脑实质的小血管壁周围，小的血管周围间隙见于任何年龄，随着年龄增长血管周围间隙呈增多、增大趋势。

扩大的血管周围间隙常分布于3 个特征性部位：Ⅰ型血管周围间隙见于豆纹动脉经前穿支进入基底节处；Ⅱ型血管周围间隙分布于脑的穿动脉进入大脑凸面并延伸至皮质下白质处；Ⅲ型血管周围间隙见于脑干。偶尔血管周围间隙表现不典型，可能很大，集中于一侧大脑半球，甚至产生占位效应。

血管周围间隙在 MRI 的各种成像序列上与脑脊液信号一致，而急性和亚急性腔隙性脑梗死在磁共振液体衰减反转恢复序列影像上呈高信号，两者据此可以区别。典型的慢性期腔隙性脑梗死在磁共振液体衰减反转恢复序列影像上虽然也呈低信号，但因胶质细胞增生可见低信号周围薄层高信号带环绕，也可以与血管周围间隙相鉴别。然而，对于不典型的慢性期腔隙性脑梗死，两者的鉴别可能是比较困难的。

六、治疗

治疗原则基本同动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死治疗。本病预后较好，但容易再发。应积极治疗高血压，做好二级预防。