【爱儿小醉】儿童骶管阻滞容量对视神经鞘直径和局部脑氧饱和度的影响

上海市儿童医院

引言

骶管阻滞是儿童区域麻醉中安全有效并且广泛应用的技术。该技术可以实现从骶尾部到胸部中段皮节的镇痛。

该研究作者的经验是：0.5ml/kg用于骶尾部节段，0.8ml/kg可达腹股沟平面，1.25ml/kg可达腹部皮节。据报道，若预计阻滞胸部中段水平，局麻药容量需达到1.5ml/kg；但是，不建议注射大容量局麻药，因为这样会增加局麻药全身毒性反应的风险，并且会使脑脊液向头端移位引起颅内压升高。

有研究报道，骶管阻滞注射1.5ml/kg的局麻药会降低婴儿的脑平均血流速度和脑氧饱和度。在儿童骶管阻滞中注射1.5 ml/kg和1 ml/kg 的局麻药会增加视神经鞘直径 （optic nerve sheath diameter，ONSD），这是一种间接测量颅内压 （intracranial pressure，ICP） 的方法。颅内压升高也会影响脑氧饱和度（cerebral oximetry，CrSO2）。

本研究的主要目的是探讨较大容量的骶管阻滞（0.8ml/kg和1.25ml/kg）对颅内压有何影响。在超声下测量ONSD可作为评估ICP的无创测量方法，可作为脑室内置管评估ICP的可重复替代方案，而且耐受性良好。本研究的次要目标是比较注射不同容量局麻药对脑氧饱和度的影响。正常局部脑氧饱和度约为 70% 反映动脉、静脉和局部组织的混合氧饱和度，低于50% 或降低超过基线的20% 表示脑缺氧。

材料和方法

试验设计和受试者

这项前瞻性和随机研究在单一儿科手术中心进行。所有受试者年龄在1至7岁之间，ASA I级或II级且在单次骶管阻滞麻醉下择期行泌尿生殖系统和肛门直肠手术。排除标准包括有颅内或眼部疾病史、骶尾部或椎管内麻醉的禁忌证、腹腔镜手术和预期手术持续时间短于40分钟的。

本研究筛查了82名患者，64名患者家长签署了知情同意书，他们被随机分配到低容量组（L：0.8ml/kg，n=31）或高容量组（H：1.25ml/kg，n=33），使用2mg/kg布比卡因溶液进行骶管阻滞。58名患者完成了本研究，其中6名患者因骶管阻滞失败而被排除。

麻醉方案

所有患儿均经静脉给予咪达唑仑（0.05mg/kg）进行术前镇静，再送入手术室。连接心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温（T）、局部脑血氧饱和度（CrSO2）和气体分析等监护，使用5mg/kg硫喷妥钠和1μg/kg芬太尼进行全麻诱导，同时吸入80% 的空氧混合气体。神经肌肉阻滞剂使用0.6mg/kg的罗库溴铵，2分钟后予以气管插管。麻醉维持阶段使用0.8 MAC七氟醚联合在40%空氧混合新鲜气流量。通气策略为压力控制通气联合5cmH2O的呼气末正压，潮气量为6～8ml/kg，目标呼气末二氧化碳分压（ETCO2）为35～40mmHg。对所有患儿进行主动保温，避免体温变化。

骶管阻滞

作者进行随机化，使用生理盐水将2mg/kg的布比卡因原液稀释为低容量或高容量局麻药溶液。骶管阻滞使用22G穿刺针。进行回抽实验后，以1ml/s的速率注射局麻药，每注射3～4ml后再次回抽，然后将患者置于仰卧位。在骶管阻滞完成至少10分钟后开始手术。

视神经鞘直径测量和脑氧饱和度监测

所有测量均在骶管阻滞之前（T1），骶管阻滞后立即进行（T2），然后在阻滞后10、20和30分钟后分别测量（分别为T3，T4和T5）。测量并记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SpO2、 ETCO2、吸气峰压（PIP）、吸入氧浓度（FiO2）、CrSO2和ONSD。

ONSD的主要结局由对分组不知情的作者测量，使用6～18MHz高频超声探头。患者仰卧位，头部处于中立位，闭合眼睑并使用无菌眼用凝胶，并将超声探头放置在横截面水平上且不向眼球施加额外的压力。用彩色多普勒在低回声视神经阴影中间识别视网膜动脉，测量最大直径，每侧保存三张图像以供后续测量。如既往文献所述，ONSD在视盘后方3mm处。

次要结局是使用儿科近红外光谱探头测量脑局部氧饱和度。由于探头的成本，以及CrSO2的变化在大脑双侧均有体现，因此本研究仅测量了右侧的CrSO2。

统计分析

所有统计分析均使用SPSS 27.0 Premium软件。连续变量表示为均数±标准差，分类变量表示为数字。受试者的特征和阻滞相关手术信息使用独立样本t检验，卡方检验或Fisher’s 精确检验。通过配对t检验与Bonferroni校正分析对每个测量时间的组间差异进行分析。一般线性模型重复测量分析检验了T1～T5的变化在组内是否有差异，以及这些变化在两组之间的比较。ONSD根据年龄，BMI，ETCO2和吸气峰压（PIP）进行调整，这些可能直接影响ONSD。P值＜0.05时认为有统计学意义。

结果

2019 年 2 月至 2022 年 2 月期间，共有 64 名患儿参加了这项研究。6名患儿因骶管阻滞失败，未能完成测量。两组在患者特征和手术相关信息方面无统计学差异（见表1）。

不同时间点HR显著下降，但两组之间没有明显差异（见表2）。L组MAP从T1到T5的变化无统计学差异（见表2）;然而，H组的变化是有统计学差异。两组间MAP从T1到T5的变化没有显著差异。从T1到T5，ETCO2、PIP、FiO2和SpO2基本保持稳定，两组间无统计学差异。

每个时间点测量六个ONSD值（每只眼睛三个图像），在骶管阻滞之前，两组的ONSD值相似，阻滞后两组ONSD值均明显增加，而H组增加幅度更大。

L组ONSD的最大增幅为0.1mm（或基线的2.5%），H组的增幅为0.3mm（或基线的7.3%）。单独分析每位患者，只有H组中8名患者ONSD值增加超过10%，而L组没有，提示在H组中ONSD数值可能较高的患者数量更多。

在整个测量过程中，局部脑血氧饱和度值在临床上保持相对平稳（见表4）。虽然两组内不同时间点变化P值小于0.05，但两组内的绝对值变化均小于4%。

讨论

本研究通过测量ONSD和CrSO2比较了两种骶管阻滞注射容量对儿童的ICP的影响。使用2mg/kg的布比卡因按照0.8ml/kg（L组）或1.25ml/kg（H组）的容量进行骶管阻滞，比较骶管阻滞前（T1）与骶管阻滞后即刻、10、20和30分钟后（T2至T5）ONSD和CrSO2数值变化。

视神经被视神经鞘包绕，视神经鞘与硬脑膜和蛛网膜层相连续。当ICP升高时，脑脊液进入蛛网膜下腔并扩大视神经鞘边缘之间的距离，从而扩大ONSD。有学者报道儿童ICP增加的ONSD临界值或百分比：增加10%;4岁以上儿童4mm以上，1至15岁儿童4.5mm以上，3至6岁儿童4.37mm以上，有病例报道1岁以下儿童4.99mm以上和1岁以上儿童5.77mm以上。本研究观察到的基线ONSD值为4.41mm（L组）和4.45mm（H组），略高于先前报告的全身麻醉儿童ONSD值。可能时由于超声设备、扫描技术或操作经验的差异。作者认为评估ONSD的变化情况优于只比较某一绝对值，因此作者将该研究中的基线值视为正常值，将数值增加10%作为评估ICP升高的重要指标。

在本研究中，L组（0.8ml/kg）的平均ONSD值增加了0.1mm（2.5%），H组（1.25ml/kg）增加了0.3mm（7.3%），具有剂量依赖性，在10至20分钟内达到最大值。ONSD在第30分钟开始下降。虽然具有统计学意义，但ONSD增大的临床意义有待确定，因为增大幅度低于10%以及上述的阈值。从个体数据来看，H组29例患者中有8例ONSD增加超过10%，其中4例维持了30分钟，而L组中没有患者增加超过10%。两组间的这种显著差异可能会引起对1.25 ml/kg的骶管阻滞容量的担忧。本研究中骶管阻滞后患者较低的平均动脉压不太可能影响ICP并降低ONSD值，因为患儿的MAP维持在正常范围内，并且在脑血流自动调节范围内（需MAP维持在60至160mmHg）。

两组患者局部脑血氧饱和度数值稳定。H组中8名ONSD增加超过10%的患者没有出现明显CrSO2降低。因此，在本研究中，容量为 0.8ml/kg 和 1.25 ml/kg的骶管阻滞对 ICP 的影响都没有显著降低 CrSO2，这与先前的文献报道一致。Lundblad等人在3个月以下婴儿予以1.5ml/kg进行骶管阻滞后的前5分钟内测量了CrSO2，显示CrSO2从约81%下降到约74%。他们认为CrSO2的降低与ICP的增加及继发的脑平均血流速度降低相关。然而，这种变化可能太小而无法被认为具有临床意义。Beck等人对体重在1.8～5.7kg的婴儿进行骶管阻滞，注射容量为1ml/kg，30分钟后测量CrSO2，未观察到显著变化。在另一项研究中，强调了注射暂停对脑血流量的影响。Castillo等人曾报道，注射暂停（尤其是高容量时）会降低对脑血流量的影响。在本研究中，作者在两组中都以 1 ml/s的速度推注局麻药，并且每 3～4 ml暂停回抽一次，这可能正如Castillo等人报告的防止脑血流量快速变化的方法。

结论

总之，本研究观察到ONSD的增加有容量依赖性，0.8ml/kg的容量对ONSD不太可能有临床意义，1.25 ml/kg的临床意义不同，两组患儿骶管阻滞后CrSO2的变化可以忽略不计。这些结果表明，就其对ICP的影响而言，这两种容量的局麻药物对于没有颅内病变的儿童是安全的，但在骶管阻滞时，仍应谨慎使用更高容量的局麻药物。

小爱说

骶管阻滞是儿童麻醉中常用的区域阻滞技术，应根据所需阻滞平面选择适当的局麻药容量和剂量。Lundblad等人在2012年BJA上提出了骶管阻滞后“脑脊液回弹理论”：局麻药在硬膜外扩散，硬膜囊被压缩向头端，脑脊液也向头端移位；在一个平衡阶段后，硬膜囊向尾端回弹，脑脊液也流向尾端，局麻药第二次向头端扩散。在骶管阻滞操作时需注意避免快速推注局麻药、控制局麻药容量，可采用间断推注的方法，减小对脑血流量的影响。有研究曾报道，除了超声测量ONSD的方法，利用经颅多普勒超声检查（TCD）的搏动指数（pulsatility index,PI）也可间接反应颅内压变化。随着超声引导下周围神经阻滞技术在儿童麻醉中的推广，儿童区域麻醉也变得更加精准和安全，超声引导下周围神经阻滞可作为替代骶管阻滞的不错选择。

翻译：王国庆

审校：章赛吉

原文链接：

Gönen AO, Kaya G, Tütüncü AÇ, Özcan R, Emre Ş, Kendigelen P. Effect of paediatric caudal injection volume on optic nerve sheath diameter and regional cerebral oximetry: A randomised trial. Eur J Anaesthesiol. 2023 Jul 1;40(7):465-471. doi: 10.1097/EJA.0000000000001819. Epub 2023 Mar 20. PMID: 36938985.

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