带你快速了解无创正压通气

案例简介：

患者，张某，男，65岁，二尖瓣置换术后，胸闷气短加重1天，咳嗽咳痰费力，查血气示PCO2 46mmH2O，PO2 88mmH2O，主管医师嘱应用无创呼吸机辅助呼吸，值班护士(低年资护士)A护士不解，患者胸闷气短是因痰液过多导致，为什么要应用无创通气，无创通气不会造成痰液阻塞加重？  

值班护士B解释道，患者既往老慢支、肺气肿，目前痰液粘稠阻塞小支气管，进而影响肺的换气功能，致使肺萎陷，应用无创通气为的就是增加肺的做功，从而促进肺复张，防止肺萎陷。  

值班护士A对B的解释大大赞赏，但还有一些问题不是很清楚，进而整理如下：

什么是无创正压通气？

无创正压通气（noninvasive positive pressureventilation,NPPV）是指通过鼻罩或面罩连接呼吸机和患者，无需气管插管和气管切开建立人工气道的辅助机械通气模式，是当代重要的呼吸支持手段【1】。

适应症：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。中度呼吸性酸中毒AECOPD患者研究证明，NPPV可改善呼吸困难，改善患者通气和气体交换，降低气管插管率和病死率，降低医疗费用缩短平均住院日。

2.AECOPD辅助撤机。气管插管患者尽量减少有创通气时间，早日拔管，可减少并发症。既往由有创通气直接过渡到单纯氧疗，多项研究证明，这种撤机策略不但不会降低再插管率，还会因为延误插管时间增加病死率。因此，NPPV作为有创通气与常规氧疗之间过渡性通气方法可解决这一矛盾。

3.急性心源性肺水肿。急性心源性肺水肿患者，NPPV比标准氧疗更快改善呼吸窘迫和代谢紊乱，它可改善心功能，缓解临床症状，降低气管插管率。

4.免疫功能受损。实质性脏器（如肝、肾、心、肺等）及骨髓移植后，患者免疫功能常有不同程度的受损。NPPV可通过以下方面实现免疫功能受损患者获益：A.尽早拔管，减少术后有创通气时间；B.防止术后并发症；C.在较少影响血液动力学的前提下，提供呼吸支持改善动脉血气，方法简便，效果确切。

5.支气管哮喘急性发作。支气管哮喘患者由于气道重塑常有严重的呼吸道阻塞，存在过度通气症状。呼吸道阻塞导致呼气延长，残气量进行性增加，肺弹性回缩力下降，小呼吸道内径增大，最终导致肺容量增大。近年来，推荐NPPV低PEEP，小潮气量，允许高碳酸血症策略及肺保护策略，可以改善哮喘患者气体交换，改善肺功能。

6.COPD稳定期。NPPV可减轻呼吸机负荷，改善呼吸肌供血，增强呼吸肌张力和耐力，改善患者气体交换和减轻过度充气，降低膈肌呼吸做功。

7.肺炎。肺炎发生后会引起一系列病理生理改变，肺毛细血管的充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润甚至肺叶的实变，NPPV可以改善气体交换面积的减少，改善通气/血流比例失调。

8.ARDS。ARDS病理改变为肺泡表面活性药物丢失，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，肺泡换气功能障碍发生缺氧。NPPV能提高患者的功能残气量（FRC），使肺内分流量得以降低，改善患者换气功能障碍，从而改善低氧血症及呼吸窘迫。

9.阻塞性呼吸暂停综合征【2】。有以下指征即建议NPPV。A.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）低通气指数（AHI）≧15次/h；B.AHI<15次/h，但白天嗜睡明显；C.手术失败或复发者；D.不能耐受其他治疗方法。其作用机制降低上气道阻力，克服咽部闭合压，使呼吸肌活动增强及形成经鼻呼吸对上呼吸道扩张作用。

在患者应用NPPV期间，除引导、向患者健康宣教、严密监护、加强巡视外，还应注意事项：

1.选择容易密闭、舒适的面罩、管道。

2.注重雾化，有效吸入支气管扩张剂，从而降低气道阻力，提高患者耐受性。

3.增加湿化，包括呼吸机湿化器加湿加温、适当饮水、增加空气中水分含量。

4.合适体位，床头抬高30°-40°，助于膈肌下降，改善呼吸。

5.选择性能优良的呼吸机，调节合适呼吸机参数。

6.不少患者会出现反复咳嗽咳痰，间隔0.5-1h去除面罩休息10min，度过艰难的时间窗（2-6h）。

7.评估患者脸型及皮肤，使用水胶体敷料减压，防止压力性损伤发生【3】。

8.评估患者是否腹胀，必要时留置胃管。

9.观察患者是否出现焦虑、抑郁等不良情绪，及时做好心理疏导【4】。

10.若患者二氧化碳分压进行性增高，呼吸肌疲劳，病情加重应果断选择插管治疗。

护士B对护士A的整理伸出佩服的大拇指，对她这种温故而知新，追求科学知识，不断要求进步的态度大大赞扬。临床护理工作琐碎而严谨，追求真理的路上要求我们不断探索，不断提问，勇于突破常规，这样才能永攀高峰！

（秦志颖）

参考文献：【1】查姗姗，何振峰，关力理，牛建一，等.无创正压通气临床研究年度进展2021.中华结核和呼吸杂志，2022,1（45）：72-77 【2】岳芳，杨海珍，郝玥影，陈豪.无创正压通气对慢阻塞性肺疾病-阻塞性睡眠呼吸暂停重叠综合征全因死亡影响的长期随访研究，中华结核和呼吸杂志，2023,4（46）：373-379 【3】曹燕华，毛燕君，黎金玲，葛吉徽.护士使用无创正压通气过程中常见问题分析.国际护理学杂志，2021,10（40）：3539-3542 【4】刘兰香，朱瑞雪，吕宝玉.集束化护理在无创呼吸机辅助通气治疗慢性阻塞性肺病合并∥型呼吸衰竭中的应用及效果.国际护理学杂志，2022,4（41）：1514-1517  

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