王旭 | 跟骨外移截骨并外侧韧带修复治疗Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎的早期疗效分析

宋佳峰，韩策，王之枫，耿翔，王晨，王旭，马昕

复旦大学附属华山医院骨科（上海  200040）

通信作者：王旭

关键词：踝关节炎；跟骨；截骨；外侧韧带修复

引用本文： 宋佳峰, 韩策, 王之枫, 等. 跟骨外移截骨并外侧韧带修复治疗Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎的早期疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(7): 782-787. doi: 10.7507/1002-1892.202301078

摘要

目的

探讨跟骨外移截骨并踝关节外侧韧带修复治疗Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎的早期疗效。

方法

回顾性分析2016年1月—2020年12月采用跟骨外移截骨并踝关节外侧韧带修复治疗的13例内翻型Takakura Ⅱ期踝关节炎患者临床资料。男6例，女7例；年龄31～65岁，平均53.6岁。术前胫骨远端关节面角（tibial-ankle surface angle，TASA）（88.13±1.01）°，胫骨远端内侧关节面角（medial distal tibial angle，MDTA）（86.36±1.49）°，胫距关节角（tibial talar surface angle，TTSA）（6.03±1.63）°，距骨倾斜角（talar tilting angle，TTA）（81.95±2.15）°，跟骨轴位片胫跟角（tibiocalcaneal axis angle，TCAA）（−5.74±6.81）°。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分（56.3±7.1）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）（3.7±0.5）分。比较手术前后AOFAS评分、VAS评分及TTSA、TTA、TCAA。 

结果

13例患者均获随访，随访时间14～41个月，平均28.7个月。所有患者截骨均愈合。末次随访时TTA、TTSA、TCAA分别为（88.27±1.19）°、（−0.13±1.37）°、（2.09±5.10）°，AOFAS后足评分为（84.3±4.2）分，VAS评分为（0.7±0.5）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 

结论

对于Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎患者，跟骨外移截骨并踝关节外侧韧带修复可以纠正下肢力线，重获踝关节稳定性，取得较好的早期临床效果。

正文

内翻型踝关节炎多源于踝关节或胫骨远端骨折、韧带损伤与踝关节不稳、肌力不平衡等。距骨沿其长轴旋后并内翻倾斜，导致距骨内侧与内踝撞击，继发软骨损伤[1]。其中，由于踝关节外侧韧带损伤导致的内翻型踝关节炎临床多见。长期未经治疗的外侧韧带不稳定可能导致内侧关节间隙不平衡、不对称的踝关节炎和足踝内翻畸形[2-3]。Valderrabano等[4]报道，外侧韧带损伤导致的内翻型踝关节炎潜伏期平均为34.3年。根据病程与影像学表现，Takakura等对内翻型踝关节炎进行了分级[5]，对临床治疗方法的选择有重要参考意义。

内翻型踝关节炎的截骨手术治疗目的包括稳定踝关节、消除距骨在踝穴中的异常运动、纠正内翻力线、将异常负重力线的作用部位转移至关节软骨非退变区域。这种应力再分配或负重轴线的转移，可以通过踝上截骨或跟骨截骨来实现[6]。生物力学研究证明，跟骨截骨有助于踝关节应力的重新分布。1996年，Steffensmeier等[7]利用踝关节尸体标本与压敏片分析跟骨内移或外移截骨后踝关节应力变化，以1 330 N应力进行垂直加载，跟骨截骨外移10 mm，导致踝关节应力中心外移1.06 mm。Schmid等[8]通过后足内翻畸形模型的加载研究，认为踝上截骨术与跟骨外移截骨术对于内翻足的卸载荷效应是相当的。根据上述生物力学研究我们认为，跟骨外移截骨可以获得与踝上截骨相同的效果。

尽管上述研究提供了有关内翻型踝关节炎治疗的新思路，但目前关于通过跟骨截骨并外侧韧带修复治疗外侧韧带损伤导致的Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎，具体效果尚缺乏足够临床验证。鉴于此，本研究回顾分析采用跟骨外移截骨并外侧韧带修复治疗的Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎患者临床资料，探讨该方法早期临床疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1一般资料

纳入标准：① 年龄>18岁；② Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎；③ 随访1年以上；④ 具有明显临床症状，如疼痛、足踝功能障碍等。排除标准：① 踝关节外周围关节退变；② 合并风湿性关节炎、感染性或结核性关节炎；③ Charcot关节病；④ 合并其他足踝畸形。2016年1月—2020年12月共13例患者符合选择标准纳入研究。

本组男6例，女7例；年龄31～65岁，平均53.6岁。左侧2例，右11例。术前胫骨远端关节面角（tibial-ankle surface angle，TASA）（88.13±1.01）°，胫骨远端内侧关节面角（medial distal tibial angle，MDTA）（86.36±1.49）°，胫距关节角（tibial talar surface angle，TTSA）（6.03±1.63）°，距骨倾斜角（talar tilting angle，TTA）（81.95±2.15）°，跟骨轴位片胫跟角（tibiocalcaneal axis angle，TCAA）（−5.74±6.81）°。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分（56.3±7.1）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）（3.7±0.5）分。患者详细临床资料见表1。

1.2手术方法

患者全麻成功后取仰卧位，大腿上止血带。常规消毒铺巾，行踝关节内侧前方弧形切口（图1a），暴露踝关节内侧间隙，清理增生的骨赘、滑膜等炎症组织，松解三角韧带浅层与深层，直至后侧可以直视胫后肌腱。再作外踝前方弧形切口（图1b），暴露踝关节外侧间隙与距腓前韧带，清理腓骨前方增生骨赘，外翻距骨以判断TTA、TTSA是否能矫正至正常。最后作跟骨外侧腓骨肌腱后方1.5 cm斜形切口，保护腓肠神经与腓骨肌腱，行跟骨外移截骨，外移宽度10～12 mm，克氏针暂时固定截骨部位。踝关节背伸，判断跟骨轴线位于胫骨轴向外侧，同时跟骨轴位X线片判断后足力线。如果后足仍内翻则调整跟骨外移宽度，直至跟骨轴线位于胫骨轴线外侧，钢板固定。返回至腓骨前外侧切口，判断距腓前韧带质量，行改良Brostrom缝合，修复距腓前韧带。再次判断后足力线与内固定物位置良好，逐层缝合。

图 1 手术切口 a. 踝关节内侧前方弧形切口；b. 外踝前方弧形切口

1.3术后处理及疗效评价指标

术后石膏固定，4周后穿行走支具部分负重，行踝关节活动度与下肢肌力训练。8～10周视跟骨截骨愈合情况决定完全负重时间。

比较手术前后AOFAS评分、VAS评分。术前于负重侧位X线片测量TASA（胫骨关节面与胫骨轴线夹角）、MDTA（胫骨远端内侧关节面与胫骨轴线夹角）、TTSA（胫骨关节面与距骨上关节之间夹角）、TTA（胫骨轴线与距骨关节面夹角），于跟骨轴位X线片测量TCAA（胫骨轴线与跟骨轴线之间夹角，正值为跟骨外翻，负值为跟骨内翻），术后测量TTSA、TTA、TCAA并与术前比较。见图2。

图 2 各影像学指标测量示意图 a. 负重侧位X线片　∠A：TASA　∠B：MDTA　∠C：TTSA　∠D：TTA；b. 跟骨轴位X线片　∠E：TCAA

1.4统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2、结果

13例患者均获随访，随访时间14～41个月，平均28.7个月。所有患者截骨均愈合。末次随访时TTA、TTSA、TCAA分别为（88.27±1.19）°、（−0.13±1.37）°、（2.09±5.10）°，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=–12.848，P=0.001；t=12.559，P=0.001；t=–12.672，P=0.001）。AOFAS评分为（84.3±4.2）分，VAS评分为（0.7±0.5）分，亦较术前显著改善，差异有统计学意义（t=–12.200，P=0.001；t=15.920，P=0.001）。见图3。

图 3 患者，男，34岁，右足Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎正侧位及跟骨轴位X线片 a. 术前；b. 术后1个月；c. 术后1年

3、讨论

3.1内翻型踝关节炎的发病机制 

内翻型踝关节炎的发病原因多种多样，包括了踝关节或胫骨远端骨折、韧带损伤、踝关节不稳定、肌力不平衡等。由于距骨沿其长轴旋后和内翻倾斜，导致距骨内侧与内踝碰撞，进而造成软骨损伤[1]。其中，由踝关节外侧韧带损伤导致的内翻型踝关节炎在临床上比较常见。Takakura等[9]的相关研究发现这种疾病在亚洲人中更为常见，因为亚洲人的TASA偏小，这种内翻趋势可能会导致踝关节不稳定。

本组患者术前TASA为（88.13±1.01）°，与既往文献[10]报道的正常值无明显差异。在正常人群中，TASA和MDTA应该是相同的；但对于内翻型踝关节炎患者，由于疾病进展，距骨穹窿与胫骨远端内侧关节可能会发生撞击，导致MDTA小于TASA。本组患者术前MDTA为（86.36±1.49）°，与TASA无明显差异。同时结合TTSA ［（6.03±1.63）°］，我们分析Takakura Ⅱ期患者由于踝关节不稳定，距骨在踝穴内旋后和内翻增加，导致距骨穹窿与胫骨远端内侧软骨之间磨损，但这种磨损并不严重。

3.2距下关节对踝关节内翻的代偿机制 

1995年，Takakura等[9]认为距下关节外翻是对进展性内翻型踝关节炎的代偿；Ohneda等[11]认为踝关节内侧间隙应力增加源于踝关节与距下关节同时内翻，而不是踝关节单独内翻畸形，由此推论距下关节内翻是促进内翻型踝关节炎发生、发展的重要因素。Yoshimoto等[12]认为距下关节可以代偿踝关节早期内翻畸形，这与Takakura的观点一致，而且Krähenbühl等[13]认为距下关节对踝关节内翻的代偿，不依赖于踝关节炎的分级与距骨倾斜角度。

2008年，Hayashi等[10]研究了内翻型踝关节炎距下关节代偿的可能性。他们对133例踝关节炎患者与62例正常踝关节影像学测定对比，发现在内翻型踝关节炎早期距下关节代偿性外翻，而终末期时距下关节失代偿从而出现内翻畸形。具体来讲，Takakura Ⅲb期是距下关节由代偿性外翻转为失代偿性内翻的拐点。由于代偿能力的限制，距下关节的外翻代偿不足以弥补踝关节内翻程度，Takakura分期达Ⅲb期以上的后足均表现为内翻畸形。作者进一步推测内翻型踝关节炎的发病机制与其进展过程如下：胫骨远端关节面和距骨内翻倾斜导致内翻型踝关节炎发生（Ⅰ期）；同时，距下关节发挥代偿性外翻功能，以避免将异常负载应力集中到踝关节内侧（Ⅱ期和Ⅲa期）；如果畸形进一步进展，胫距关节之间的内翻角度超过距下关节外翻的代偿能力，意味着距下关节失代偿，接下来产生距下关节内翻，进而造成距骨内翻加重、胫距关节内侧应力增加，最终疾病发展到终末期（Ⅲb期与Ⅳ期）。

2022年，Kanemitsu等[14]的研究认为距下关节对于内翻型踝关节炎具有代偿能力，失代偿将导致内翻型踝关节炎的进展。其研究发现，如果距下关节代偿功能正常有效，距骨后外侧不会有明显的软骨下骨硬化；而失代偿的距下关节其骨赘形成多见于后关节面的后侧与外侧，跟骨与距骨的骨赘相接触，发生距骨后关节面内侧软骨下骨质硬化。说明距下关节通过外翻实现对踝关节内翻的代偿，这种代偿会导致距下关节的退变性变，进而导致距下关节的活动性和代偿能力降低，直至失代偿。Kang等[15]回顾了132例内翻型踝关节炎患者的CT图像，发现Takakura Ⅲb期和Ⅳ期距下关节代偿明显较低。

本研究影像学测量结果显示本组患者TCAA为（−5.74±6.81）°，其中8例患者保持跟骨外翻，5例跟骨内翻，说明对于Takakura Ⅱ期患者，可能存在距下关节的代偿或失代偿。但由于本组患者数量较少，我们无法探究其中规律。 

3.3跟骨外移截骨纠正内翻型踝关节炎的生物力学机制 

截骨治疗内翻型踝关节炎的目的是稳定踝关节，纠正异常力线，将异常应力作用点转移至关节软骨非退变区域，缓解疼痛症状。这种应力再分配或者负重轴线的转移，可以通过跟骨截骨来实现。跟骨截骨于1893年由Gleich[16]首先报道，用来纠正平足畸形的后跟外翻畸形，恢复后足与足部的正常力线。1955年，Dwyer[17]首先报道外侧入路跟骨闭合楔形截骨治疗跟骨内翻畸形。大量临床研究表明，跟骨外翻截骨可以改变跟腱的力线，纠正后足力线。

Schmid等[8]利用后足内翻畸形模型，于踝上3 cm处分别进行外翻截骨6° 与11°，跟骨外移截骨5 mm与10 mm，以300 N轴向应力静态加载，研究应力中心的位移情况。结果发现，6° 与11° 的踝上截骨应力中心分别向外侧移位2.1 mm与2.3 mm，5 mm与10 mm的跟骨外移截骨应力中心分别向外侧移位2.0 mm与3.0 mm，两组间差异无统计学意义。6° 与11° 的踝上截骨导致踝关节内部峰压力分别降低29%与47%，5 mm与10 mm的跟骨外移截骨导致踝关节内部峰压力分别降低41%与49%，两组间差异亦无统计学意义。作者认为跟骨外移截骨可以获得与踝上截骨同样的效果。

在内翻型踝关节炎的手术临床路径中，跟骨截骨可作为一个辅助手段[2]。我们认为跟骨截骨并外侧韧带修复术的适应证为，由外侧韧带损伤导致的Takakura Ⅱ期内翻型踝关节炎、TASA与MDTA接近正常患者。通过该术式可以恢复距下关节的代偿功能，进而重塑踝关节正常生物力学机制，恢复力线并缓解疼痛症状，重获踝关节稳定性，纠正距骨在踝穴内的即时旋转畸形，纠正TTSA与TTA；同时，利用跟骨截骨使后足力线外翻，可恢复或者部分恢复距下关节的代偿能力。经影像学测量显示，本组患者术前TCAA为（−5.74±6.81）°，末次随访时为（2.09±5.10）°，提示术后纠正至跟骨外翻。末次随访时，患者AOFAS评分以及VAS评分均较术前显著改善，获得良好的临床早期随访结果。 

综上述，对于Takakura Ⅱ期、源于踝关节外侧韧带损伤导致的踝关节不稳定、继发内翻型踝关节炎患者，特别是TASA与MDTA接近正常的患者，进行外侧韧带修复重获踝关节稳定性，纠正距骨在踝穴内的即时旋转畸形，纠正TTSA与TTA，同时利用跟骨外移截骨使后足力线外翻，恢复或者部分恢复距下关节代偿能力，可以获得优良的临床早期随访结果。但是本研究仅为回顾性研究，纳入研究观察的病例数量较少，且患者随访时间较短，因此还需要中长期、大样本前瞻性随机对照研究验证该手术的有效性。

通信作者

王旭，复旦大学附属华山医院主任医师、博士研究生导师，复旦大学足踝疾病研究中心副主任。任中华医学会骨科分会足踝外科学组委员、中国医师协会骨科医师分会足踝外科学组委员、中华医学会骨科分会青年委员会足踝学组副组长、中国医师协会骨科医师分会基础临床应用学组副组长、中国骨科医师协会住院医师规范化培训教程工作组副组长、上海市医学会创伤专科分会委员、上海医学会骨科分会足踝外科学组副组长。

第一作者

宋佳峰，华山医院外科基地住院医师，医学博士。毕业于复旦大学临床医学八年制，师从复旦大学附属山医院骨科王旭教授。主要研究方向：跟骨骨折数智技术。

参考文献：略

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