彭生教授 | 《腰交感毁损对糖尿病下肢痛的临床治疗体会》

讲者介绍

彭生教授  

医学博士，主任医师/副教授、硕士研究生导师、上海中医药大学附属龙华医院 麻醉科（含疼痛）主任、中国心胸血管麻醉学会非心脏手术分会青委副主委、上海市中西医结合学会麻醉与疼痛学分常委、上海中医药学会疼痛学分会常委、上海市非公立医疗机构疼痛学会常委、上海市社会医疗机构疼痛学会癌痛治疗分会副主任委员、国家自然科学基金评审专家、上海市医学会医疗事故鉴定专家、主持国家自然科学基金等省市级课题8项。以第一/通讯作者发表SCI论文26篇，其他核心论文等多篇。

一、糖尿病足病理学基础

1.糖尿病足发展史

1956  

Oakly等首先提出糖尿病足

1972  

Catterall等将其定义为因神经病变失去感觉和因缺血失去活力合并感染的足

糖尿病足是多种因素引起的复杂病变：组织缺血、周围神经病变、感染……

2.发病

·发病率:12%-25%；

·发病隐匿，随着时间的延长疼痛加重；

·糖尿病周围神经病变严重影响患者生活质量和生存寿命，发生率达60%以上，约有36%存在严重的难治性疼痛；

·糖尿病患者在并发周围神经病变后，3年生存率仅为 53%.

3.改善缺血的措施

(1)支架(最有效的措施)

(2)解除交感神经的抑制

4.腰交感神经节损毁

·通过腰交感神经节阻滞，使下肢保持血管扩张状态，进一步增加周围血管血流，对于因下肢缺血导致的疼痛、麻木等病理表现；

·具有很好的缓解作用，并且能减少血栓及下肢动脉硬化闭塞症的发生率。

5.机制

支配下肢血管的交感神经节前纤维神经元轴突，经相应脊神经前根和下位白交通支到达交感干，下行与节后神经元包体形成突触，一部分节后神经元轴突直接到达股动脉和髂动脉，形成神经丛，大部分节后神经元轴突则形成灰交通支，加入脊神经。

而作为脊神经各神经分支的交感神经节前纤维，下行节段分布于下肢血管。

因此，阻滞L2和L3腰交感神经节，可达到全部阻滞下肢的交感纤维，实现血管扩张。

腰交感神经节前纤维主要来自于L2,3神经根。

L2交感神经节的位置相对固定，主要位于L2椎体下1/3和L3椎体的上1/3之间。

为了避免生殖股神经损伤可以选择L3交感神经节。

弓状腿膜前内侧，被椎前筋膜所覆盖。

上下与胸交感干及腰交感干的盆腔部分相连，且左右腰交感神经有交通支相连。

二、手术方式

1.腰交感神经

腰椎椎体前侧面，腰大肌及其筋膜前左侧神经节在腹主动脉后，右侧在下腔静脉后方、宽度3-5至10-15mm。

其中L2交感节尤其重要。由于腰交感神经节常有相互融合现象，而发出腰交感神经节前纤维的脊髓阶段下界止于L2，并且分布至下肢的大部分交感神经纤维要通过L2交感神经节，故多认为L2交感神经节是腰交感神经节损毁的重要阶段。

2.交感神经损毁方法

(1)其中手术探查切除腰交感神经节创伤大并发症多。易误切淋巴结;

(2)化学物质毁损;

(3)腹腔镜腰交感神经节切除术;

(4)腰交感神经节射频术。

3.射频的优点

(1)腰交感神经节射频毁损的疗效和维持时间等同于外科切除技术，明显长于药物破坏的作用时间，而且不会形成明显的疤痕组织，能够反复施行腰交感神经节射频热凝治疗，至今没有死亡病例的报告;

(2)针尖的温度>80度，可以使C类神经轴突溶解坏死。

4.穿刺位置的确认

(1)CT:确认针尖已经到达靶点，血管、神经根、肾脏等器官无损伤;

(2)造影:注射碘海醇1ml。造影剂弥散局限于椎体侧前缘，说明靶点位置准确;

(3)感觉神经刺激:50HZ、1V的电压行感觉神经刺激，出现下腰部酸胀感，未出现腹股沟区或下肢放射痛;

(4)运动神经刺激:再用2HZ、2V电压行运动神经刺激，警部和下肢肌肉无抽搐现象。若在测试中出现腹股沟区或下肢放射痛说明穿刺针尖距感觉神经较近，出现臀部和下肢肌肉抽搐现象说明穿刺针尖距运动神经较近，调整穿刺针位置，再次试验直至无异常感觉;

(5)利多卡因试验:经穿刺针，各靶点注入 2%利多卡因2ml，5 min 后治疗侧下肢出现温热感;

(6)参数:85°C、6s的参数进行射频热凝3次

(7)在热凝过程中密切观察，一旦有痛、麻感觉，应停止射频热凝,调整射频针尖位置，再测试、再热凝;

(8)射频成功标准:操作完成后20 min 后行 VAS 评分，分值<3

(9)复合化学损毁:射频成功后，经穿刺针各点注入 99.7%的乙醇3ml。

5.损毁方法

(1)化学方法：无水酒精(分析纯)、10%酚甘油；

(2)热凝；冷冻(神经冷冻术是利用冷冻探头产生极低温度 (-80°C~100°C) 使相应节鞘变性而失去传导功能)。

6.脉冲更安全

(1)脉冲的射频术的电流是以脉冲形式发射的，射频针尖周围的靶组织间断受热，在脉冲的间隙时间里受热组织的温度向周围扩散，这种能量传递不会引起蛋白凝固，不破坏痛觉传递神经的结构，更不会影响运动神经功能

(2)它主要通过调节神经功能起到镇痛作用。

7.手术成功的标准

(1)皮温的测定

皮肤温度增加大于或等于2℃是腰交感神经毁损成功的标志；

近期研究表明，皮肤温度在足底表面变化的速度达到0.4°C/min,可认为腰交感神经毁损成功

(2)激光多普勒血流成像 (Laser Doppler Perfusionimager,LDPI)

(3)脉搏血氧饱和度 (SpO2)

用SpO2仪测量趾脉搏波幅与测量足背皮肤温度相关性好

SpO2能即时显示腰交感神经毁损后引起的下肢血管扩张

(4)红外热敏成像技术

(5)经皮氧分压测定(Transcutaneous oxygen pressure,TcPO2

TcPO2>40mmHg提示正常

TcPO2<40mmHg提示下肢存在缺血病变

TcPO2<20mmHg提示肢体有严重的缺血病变

三、并发症

·股外侧皮神经、生殖股神经炎

·腰大肌或损伤

·输尿管坏死导致肾衰

·目前都是精确的靶点治疗，这类并发症已很少发生

·老年糖尿病足疼痛患者如果已经实施球囊扩张、支架植入等手术治疗，病症仍未得到有效缓解或好转，也建议尽快采用腰交感神经节射频毁损术治疗。

四、病例及疗效

病例1

女，67岁，糖尿病史26年，双下肢疼痛5年余，近半年，疼痛导致夜不能眠，自觉双下肢冰冷。口服药物效果不佳。患者及家属很感谢。

4个变化:行走距离明显增加，疼痛明显减轻；双腿自感热乎乎的，不用再盖被子，以前天再热也要把腿盖起来；右腿可以随意触碰了，以前谁一碰就痛，遇到人接近会不自主回收，蜷缩；腿疼轻了，睡眠较以前明显好。

病例2

女，38岁，糖尿病史5年。以“双下肢疼痛，发冷、双上肢持续疼痛半年”入内分泌科住院。自述每天半夜均痛醒。家属诉其有“抑郁病史1年”口服非笛体类抗炎药、阿片类镇痛药效果不佳。

治疗: C臂引导下双侧腰2交感神经节损毁+右侧星状神经节阻滞+低浓度罗哌卡因臂丛阻滞。

病例3

男，63岁，糖尿病史10余年，血糖控制不佳入院。接内分泌科会诊，发现患者，双下肢疼痛，自述夜间下肢冰冷，暖不热脚。患者有“不宁腿综合征”病史半年。治疗: 双侧L2交感神经节损毁。

疗效:手术即刻，自述不宁腿消失术后第一天查房，腿疼明显改善。

不宁腿综合征

临床特征是发生于下肢的一种自发的、难以忍受的痛苦的异常感觉。以腓肠肌最常见，大腿或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。患者常主诉在下肢深部有撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感疼痛或者癌痒感。患者有一种急迫的强烈要运动的感觉，并导致过度活动。休息时出现症状，动可以部分或者完全缓解症状。

病因：具体病因不清、遗传、脑内多巴胺传递异常、局部血运障碍。

五、总结

虽然腰交感神经毁损术存在一定的缺陷，但仍然是一种创伤小、安全有效、操作简单以及易被病人接受的治疗方法。

尤其在治疗缺血性疾病方面显示了较满意的治疗效果，合并糖尿病不影响治疗效果，是治疗下肢缺血性或交感性反射性疼痛安全有效的治疗方法。

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容

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