【神麻人智】低血压预测指数引导的监护对术后低血压深度和持续时间的影响

摘要

背景:术中和术后低血压与发病率和死亡率相关。低血压预测(HYPE)试验表明，低血压预测指数(HPI）减少了术中低血压（IOH)的深度和持续时间，而无需过量使用静脉输液、收缩血管和或正性肌力治疗。我们假设术中HPI引导的血流动力学护理可以降低PACU术后低血压的严重程度。

方法:这是HYPE研究的一个子研究，其中60名接受选择性非心脏手术的成年人被随机分配到术中HPI引导或标准血流动力学护理组。使用桡动脉内导管测量血压，该导管与FloTracQ传感器相连。低血压定义为MAP <65 mmhg，低血压事件定义为MAP<65 mmhg持续至少1分钟。主要终点是术后低血压的时间加权平均值(TWA)。次要结局是绝对发生率、低血压域值下面积和MAP <65 mmhg的时间百分比。

结果:总体而言，54/60（90%)受试者(年龄64(8)岁;由于6/60(10%)患者的FloTracIQ装置失效，44%(女性)完成了该方案。术中HPI引导护理28例;26名受试者随机分为对照组。术

后低血压发生率为37/54(68%)。HPI引导护理并没有降低术后低血压的中位持续时间(TWA)(调整后中位差与标准护理相比:0.118;95%可信区间[CI],0-0.332; P=0.112)。 HPI指导将MAP<65 mmhg的时间百分比减少了4.9%(调整后的中位差:-4.9;95% CI, -11.7 ~-0.01;P=0.046)。

结论:术中HPI指导血流动力学护理不能降低术后低血压的加权平均值。

关键词：麻醉；麻醉学；血压;机器学习;围手术期护理;术后护理；手术

编辑要点

围手术期低血压与更大的心肾发病率和死亡风险相关。

使用动脉导管测压，低血压预测指数(HPI)可以提醒临床医生注意低血压事件的短期风险。

作者假设术中使用HPI指导的血流动力学护理可以减少术后低血压的深度和持续时间。

术中HPI指导下的血流动力学护理并没有降低术后低血压的时间加权平均值。

五分之一的手术患者至少经历一次术后低血压(POH),POH定义为手术后24小时内MAP低于65 mm Hg至少1分钟。与术中低血压(IOI)的研究结果一致，POH与急性肾和心肌损伤有关，使发病率和死亡率的相对风险增加一倍。尽管POH有公认的负面结果，但在术后低血压事件期间或之后立即没有临床明显的副作用，通常导致更自由的血压管理。关于最佳血压目标缺乏强有力的证据和共识.。

最近，低血压预测指数(HPI)已经被开发出来，可以在接下来的几分钟内预测低血压事件的发生。HPI可在术中低血压事件发生前几分钟预测其发生，敏感性88%，特异性87%。手术期间HPI指导的血液动力学护理可减少IOH的深度和持续时间，而不增加静脉输液、血管升压药或止疼药的使用。然而，使用HPI指导的血流动力学护理积极治疗IOH的潜在原因是否也会导致POH的深度和持续时间的改变，目前尚不清楚。

在这项低血压预测(HYPE)试验的子研究中，我们假设术中HPI指导的血流动力学护理可以降低PACU中 POH的严重程度。主要目的是确定PACU POH的时间加权平均值(TWA)是否受到术中HPI指导血流动力学护理的影响。

方法

研究设计

这是一项HYPE试验的单中心前瞻性队列子课题，在荷兰阿姆斯特丹的阿姆斯特丹大学医学中心的PACU进行，位置为"AMC"。从2018年6月到2019年2月，患者在手术前一天被招募。在招募第一名患者之前。该试验已在美国国立卫生研究院、美国国家医学图书馆ClinicalTrials.gov(NCT03376347)注册，按照《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则进行，并遵循ICH良好临床实践协调三方指南。获得了每位患者的书面知情同意。一个受密码保护的受试者日志保存在一个安全的服务器上。参与试验的情况被记录在电子患者记录中，所有其他护理提供者都可以看到。

研究参与者

本研究纳入18岁的受试者，计划在全麻下进行选择性非心脏手术，目标MAP为65 mmhg，使用持续有创血压监测。目的是评估HPI指导的血流动力学护理对IOH的影响。患者被随机分配到干预组或对照组。随机分组但未进行研究测量的患者被排除在外。干预组的受试者在手术期间由主治麻醉师使用HPI算法和血流动力学指导和治疗方案进行治疗。对照组受试者接受机构标准治疗，目标MAP为65mmhg。总的来说，HYPE试验显示IOH在深度和持续时间方面减少了77%。

测量

低血压定义为MAP<65 mmhg，通过烧动脉导管进行有创测量。低血压事件定义为MAP<65 mmhg持续至少1分钟。当MAP >65 mmhg持续20秒时，事件结束。低血压持续的时间和低血压发作的深度都与术后结果相关。为了评估低血压的严重程度，将MAP与域值之间的差值乘以事件持续时间，计算阈值下面积(AUT)(补充图S1)。总AUT除以观察时间，每个患者的时间不同。这导致了POH的TWA。

研究程序和盲法

手术后，所有研究参与者被转移到PACU接受标准护理，目的是保持MAP≥ 65 mmhg，通过桡动脉导管监测血压。动脉导管连接到FloTracIQ传感器，该传感器连接到血球监测器(两者均来自美国加利福尼亚州欧文市爱德华兹生命科学公司)。为了便于术后护理，有创血压信号也被传输到飞利浦IntelliVue MX550患者监护仪(Koninklijke飞利浦NV，阿姆斯特丹，荷兰)，向PACU的主治医生和护士显示MAP、收缩压和舒张压。根据标准的临床实践，术后继续有创血压监测至普通病房至到出院。在PACU提供护理的医疗小组和所有纳入的患者对组分配不知情。

数据收集

使用FloTracIQ传感器(Edwrards Lifesciences)连续测量动脉压力波形，采样频率为100hZ。使用低通滤波器排除伪影，监测仪平均每20秒存储一次血流动力学变量。研究护士从电子病历中收集受试者特征、病史、术前用药、手术类型术中用药、术中液体平衡、手术持续时间、全身麻醉持续时间、术后用药、术后液体平衡、术后监测持续时间、硬膜外麻醉使用情况、术后机械通气及其持续时间、PACU术后并发症。研究护士采用盲法分组分配。术后并发症的严重程度采clavieneddo分级法进行分级，III级或以上的并发症被定义为严重症。所有数据都输入到Castor EDC(符合良好临床规范的数据管理系统)中构建的电子临床报表中。

主要结果

本研究的主要结果是手术期间接受HPI指导血流动力学护理的受试者与接受标准血流动力学护理的受试者之间的POH， TWA的差异。在2h时间框架内绘制POH TWA随时间的变化。

次要结果

次要结果是低血压发生率、POH的AUT、低血压总时间（几分钟）和低血压总观察时间的百分比的差异。

样本大小

样本量固定，计算基于母研究的主要终点，其中IOH的平均TWA估计为0.5 mmhg。在深度和持续时间方面降低75%的低血压被认为与母研究和子研究具有临床相关性。因此，两组间的平均差异估计为0.38 mmhg。60名受试者将提供80%的能力来检测至少0.74的效应大小，在HPI指导的血液动力学护理与标准血液动力学护理受试者中，平均TWA的估计差异为0.38，使用具有0.05双侧显著性水平的Student t检验。。

统计分析

连续数据在正态分布时表示为具有四分位数间距(IQR)的中位数，或具有标准差(SD)的平均值。使用箱形图、直方图和Q-Q图直观地评估分布的正态性，并使用ShapiroeWilkinson正态性检验进行统计。在正态分布时，使用Student 's t检验分析连续数据之间的差异。使用Wilcoxon秩和检验分析非正态分布连续数据之间的差异。分类数据以频率和百分比表示。分类数据之间的差异使用Fishe精确检验进行分析。对于每个分析，P<0.05被认为具有统计学意义。

由于在母体HYPE试验中，HPI算法的血流动力学指导是随机的，因此混淆变量可能在组间均匀分布。然而，由于该子研究的样本量较小，潜在混淆变量和效应修正变量的统计学显著差异仍可能偶然发生。因此，使用逻辑回归分析了基线特征中统计显著差异的影响。使用多元逻辑回归对混杂变量进行校正。在本研究的计划阶段，持续机械通气和严重的术后并发症被确定为潜在的效果调节因素。当效果显著时，通过将数据分层到一个亚组来计算调整后的效果估计值。统计分析由统计学家对治疗分配盲法进行，使用R，版本3.5.1。 (R Foundationfor Statistical Computing，Vienna, Austria)。

结果

研究参与者

对60名招募受试者中的54名(90%)进行了数据分析(图1)。由于FloTracIQ设备的技术故障（爱德华兹生命科学)，每组中有3名患者失去了随访。随机接受HPI指导的血液动力学护理和标准护理的参与者在手术前具有相似的特征（表1）。HPI指导的血流动力学护理减少了IOH的持续时间和深度。HPI指导组和标准护理组术后护理相似(补充材料S1)。

主要结果: PACU期间POH的严重程度

在HPI指导血流动力学组与标准护理组中，POH TWA中位数无显著差异 (-0.03;95%置信区间[CI],-0.31~0.04;P=0.295;表2)。继续机械通气不影响POH的TWA(β=0.27, 95%CI 0.92 -1.45, P=0.66)，但严重的术后并发应会影响(β=2.75,95%CI 1.54  -3.96; P <0.001)。手术期间HPI指导下的血流动力学护理并没有改变POH的TWA，当我们调整术后并发症时，手术期间HP指导的血液动力学护理并没有改变POH的TWA（调整后的TWA估计中位差异：0.12;95%CI, -0.33 ~0.0;P=0.112;表3)。

次要结果

54例受试者中有37例(68%)发生POH，平均每个受试者有14例低血压事件。POH的AUT、POH的发生率、降压总时间和观察到的降压时间百分比在HPI指导和标准治疗期间相似(表2]。在调整严重的术后并发症后，POH发生在33/50的受试者中(66%),为平均值每名受试者发生13次低血压事件。接受HPI指导的血流动力学护理的受试者术后低血压事件比接受标准护理的受试者少4次(95% CL, -20.0~-0.01;P=0.05)。对照组患者出现低血压的时间占观察时间的8.75%，而HPI指导血流动力学护理组为0.88%(调整中位差:4.94%;95% C1,-11.67~-0.01;P=0.046)。对照组POH的中位持续时间为70.3 min,而手术中接受HPI指导血流动力学护理的患者为7.3 min(调整后的中位差异:-22.6;95% CI, -84.3~0.0;P=0.068;表3)。

留在PACU的受试者数量随着时间的推移而下降，两组POH的平均TWA在12小时后重叠（图2)。POH TWA的调整估计中位数差异为0.119(95%CI,0.503至0.0;P=0.058),在术后前12小时。

讨论

HYPE试验的这项子研究分析了支持血流动力学治疗的术中算法对POH严重程度的影响。术中HPI指导的血流动力学护理确实降低了IOH，但没有降低POH的TWA。然而，没有严重术后并发症的患者在手术中使用HPI指导的血流动力学护理时，在PACU中出现低血压的时间更短。手术后低血压事件的发生率、总AUT和低血压持续时间具有可比性。

减轻IOH严重程度对POH深度和持续时间的影响从未被研究过。目视检查POH的TWA变化显示随时间的推移而下降。术后12小时内POH的差异与母体HYPE试验的结果相似。这强调了术中使用HPI指导的血流动力学护理与POH严重程度之间可能存在的关联。增加IOH的深度、持续时间或两者都可能导致缺氧引起的更多的细胞损伤可能危及血流的全身调节,可细胞损伤增加。能导致IOH延长和治疗抵抗，并增加POH的可能性。Roshanov及其同事表明，减少暴露于可能促进IOH的因素(例如术前用药)可降低POH的严重程度。随机化后，在我们的试验中，这些因素可能在各组之间均匀分布。

在我们的样本中，POH的发生率(66%)很高。我们预计高发病率可以部分解释为我们的定义和测量方法，如连续测量动脉血压。低血压定义为MAP<65 mmhg且持续时间超过1分钟。4例有严重术后并发症的患者POH中位TWA为2.852，占POH总TWA的30%。由于这些患者均有出血并发症，需要手术干预，POH深度和持续时间Roshanov及其同的增加很可能是由低血容量性休克引起的。Roshanov及同事发现POH的发病率要低得多(19.59%)。他们将低血压事件定义为“在开始干预的任何时间内收缩压低于90毫米汞柱”。无论是否开始干预，我们都统计了这些事件。此外，我们选择的样本具有较高的POH先验风险，主要是因癌症而进行腹部大手术的患者，其合并症众多，术前用药较多，手术时间较长。当我们的队列与van Lier及其同事使用的队列进行比较时，这种较高的先验风险得到了证实，van Lier及其同事使用MAP<65mmhg域值，在更异质的患者组合中24.6%的POH发生率。需要就最佳的术后血压域值达成共识，以促进更统一的治疗方法，并促进研究结果的比较。

持续监测血压和其他血流动力学变量可以优化术后血流动力学护理，尽管治疗仍然是被动的。有几个因素影响术后低血压事件的处理，包括主治护土和医生的实践变化。研究和实施减少这种变化的方法可能会降低POH。此外，由于母体HYPE试验表明预测IOH是可能的，机器学习也可能在预测POH方面被在母体研究申分析的干预措施是在低血压发生证明是有效的。之前将HPI作为早期预警系统与血流动力学指导方案相结合。为了更精确地评估HPI的影响，将这种联合干预与使用相同血流动力学指导方案的低血压早期预警组的效果进行比较将是一件有趣的事情。

我们的研究有几个局限性。6名患者随访的损失降低了研究的有效性。所有结果都显示出相同方向的关联，95% CIs包括而不是重叠中性值0。然而，真实的组间差异小于先验古计的最小临床相关差异。虽然小样本量增加了混杂变量和效应修正变量的可能性，但患者在随机分配的试验组中进行分析，增加了测量和未测量混杂变量均匀分布的概率。低血压的AUT除以总观察时间。因此，患者间观察时间的差异不影响结果。仍然可能发生一些因适应症引起的混淆。有低血压的病人稍后会转到普通病房。因此，低血压更频繁或更严重的患者将被测量更长时间，从而增加他们在该组中对低血压的个体效果。

总之，手术期间HPI指导的血流动力学护理并没有降低POH的TWA。尽管没有阳性结果，我们的结果仍然具有临床相关性，因为当使用HPI指导的血流动力学护理时，手术后低血压的总时间百分比较低。未来需要更大样本量的研究来验证这些结果。

编译：李冰

审校：魏恺，罗猛强                                

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