【麻海新知】代谢综合征与术后精神障碍和认知功能障碍的风险

神经认知功能障碍是外科手术的常见并发症。术后谵妄(POD)的特征是在手术后的几天内出现意识障碍，如烦躁不安或神志不清。术后认知功能障碍（POCD）表现为与术前相比认知测试表现的下降。超过20%的外科患者可能受到POD的影响，10-25%的患者在手术后的3-6个月内发展为POCD。因此，POD和POCD的风险因素对于了解其病因(目前尚不清楚)和采取预防措施至关重要。

代谢综合征(MetS)是一组并存疾病，包括腹型肥胖、血压升高、血糖水平升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平降低和甘油三酯水平升高。尽管MetS的概念一直存在争议，但目前仍被用于心血管和死亡风险的评估。前瞻性队列研究表明代谢综合征或其组分也与年龄相关的认知障碍有关。高血糖、血脂异常、肥胖、高血压、MetS ，都与认知老化加速有关。然而，在围手术期，代谢综合征及其组分是否是相关危险因素尚不确定。在这一背景下，最近的系统综述和meta分析受到以下事实的限制：纳入的研究样本量较小，使用POD/POCD的异质定义，经常对POCD使用粗略的认知筛查工具，以及经常对混杂因素进行统计调整。

因此，研究者的目标是在样本量较大的老年外科患者中评估术前代谢综合征及其组成部分与POD和POCD风险的相关性。该研究在2023年4月发表于Anesthesia&Analgsia杂志。

方法  

研究设计：

老年人术后认知功能障碍的生物标记物开发(BioCog)研究是一项队列研究，在德国柏林和荷兰乌得勒支的医院招募手术患者。患者年龄至少65岁，并且经简易精神状态检查评分至少24分(完全纳入标准)。

基线社会人口学、临床和情绪评估：

社会人口统计信息是自我报告的。病史(高血压、冠心病、短暂性脑缺血发作、中风、糖尿病)由自我报告和当地医院记录相结合确定。老年抑郁量表评估了抑郁症状。在任何与年龄相关或疾病相关的临床试验之前，基于词汇的测试评估了发病前的智商（IQ）。手术前禁食后立即以仰卧位采集血液，并将其送往各医院附近的实验室。血液储存在中央生物库中，温度为-80℃，以供将来分析。并记录麻醉类型和麻醉时间。

术前代谢功能障碍：

测量身高和体重以计算体重指数（BMI）。从乙二胺四乙酸(EDTA)的全血样本中测定了HbA1c。在附属实验室对一组患者(765例患者中的513例)的血清中的血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇进行了测定。出于逻辑原因，对另一组(765例患者中的252例)，从生物库血清中进行测量。统计分析控制了这一因素。研究者定义了MetS为5项标准中的三个:(1)肥胖(2)空腹甘油三酯升高(3)HDL-C降低(4)血压升高(5)血糖升高。

术后谵妄：

术后每天上午8点至晚上7点（加1h）由受过培训的工作人员对患者进行POD监测。如果患者在手术和术后7天或出院期间至少有一次呈阳性，则确定POD:（1）护理谵妄筛查量表上的2个累积点；（2） 积极的意识模糊评估法或ICU意识模糊评估法；（3）显示谵妄描述的病历回顾（例如，烦躁、嗜睡）。

术后认知功能障碍：

术后在手术前和3个月的随访中，患者接受了6项年龄敏感的神经心理测试。四项来自剑桥神经心理自动化成套测试软件（言语识别记忆；配对联想学习；空间跨度；简单反应时间），两项是常规测试（轨迹制作测试；凹槽钉板）。POCD由国际研究标准定义，该标准依赖于患者术后表现变化与非手术对照组的变化进行比较。对照组由年龄>65岁的志愿者组成，他们居住在柏林或乌得勒支，从门诊诊所、初级护理机构、护理院和公共演讲中招募，并在前6个月或未来3个月内没有接受过手术。

用于分析和丢失数据的数据集：

对任何调整变量的缺失数据进行估算。9例患者的手术类型数据缺失。这些患者被分配为最常观察到的类型（外周手术；例如膝关节手术）。缺少冠心病(20例)、短暂性脑缺血发作(21例)和中风(16例)的数据被定于为“缺失”。有10例患者的麻醉持续时间数据缺失。由于对病前智商和抑郁的评估较晚，124例患者缺少这些参数的数据。对于后一个连续变量的每一个患者，都被分配了中位数。对于暴露(代谢参数)或结果(POD，POCD)变量，仅使用具有完整数据的病例。这也适用于受失访影响的3个月POCD的分析。

统计分析等参见原文。

结果

样本特征：

共有765例患者获得了完整的代谢和POD数据，并为POD的结局提供了分析样本。其中，423例患者(55.3%)接受了外周手术，331例(43.3%)接受了腹部、胸部或盆腔手术，10例(1.3%)接受了颅内手术。520例(68.0%)患者接受了3个月的随访。这些患者更有可能是男性，有更好的代谢特征。缺席的原因包括缺乏兴趣和死亡(33例患者在3个月内死亡)。

术前代谢功能障碍：

代谢综合征的患病率为37.1%。表1显示了整个研究人群的基线特征，并按代谢综合征进行了分层。所有五种代谢综合征成分相互之间都有很强的相关性。MetS与手术类型无关(P=0.25)，但与较长的麻醉时间有关(MetS，中位数220min；无MetS185min；P<0.001)。

表1根据代谢综合征（MetS）状态的基线特征。  

术后谵妄与术后认知功能障碍：

765例患者中，149人（19.5%）在手术至术后第7天或出院期间出现POD。在520例参加3个月随访的患者（765例患者中的68.0%）中，72人（13.8%）经历过POD，53人（10.1%）发展为POCD。在其余53例中，有5例(9.4%)有过POD史。POD与POCD无显著相关性(P=0.33)。

术前代谢功能障碍与术后谵妄风险：

代谢参数的结果如表2所示。HDL-C每升高1mmol/ L，POD风险就会降低0.47倍(模型1，95%可信区间[CI]0.30-0.74)。对于甘油三酯，观察到了一定程度的非线性，因为甘油三酯四分位数的患者患POD的风险是2.34倍(95%可信区间1.35-4.06)，而甘油三酯作为连续测量与POD无关。

表2根据代谢参数判断术后谵妄（POD）风险  

糖化血红蛋白、血糖和体重指数始终与POD无关。HDL-C降低与POD风险增加2.11倍相关（模型1，95%CI 1.43-3.12；表3）。剩下的四个组成部分都与POD风险略高相关，但这些相关性在统计学上都不显著。患有METS的患者患POD的风险增加了1.85倍(95%可信区间1.26-2.70)。患者体内每增加一种METS成分，POD风险就会增加1.24倍(95%可信区间1.08-1.42；表3)

表3代谢综合征五种组成部分中的每一种，以及术后谵妄风险。    

术前代谢功能障碍与术后认知功能障碍风险：

BMI每增加1 kg/m2，POCD风险就会增加1.09倍（模型1，95%CI 1.02-1.16；表4）模型2的调整和模型3的麻醉持续时间的增加(本身与POCD无关；P=0.51)不会改变这一结果。甘油三酯、HDL-C、葡萄糖和糖化血红蛋白与POCD无关。

表4根据代谢参数判断术后认知功能障碍(POCD)风险  

“肥胖”患者的POCD风险是正常人的2.27倍(模型1，95%可信区间1.22-4.33表5)。其余四个MetS组成部分与POCD无关（表5）。

表5代谢综合征的五个代谢综合征组成部分中的每一种和术后认知功能障碍(POCD)的风险

结论

患有代谢综合征的老年外科患者患POD的风险增加。HDL-C的降低与POD显著相关。对于POCD，术前高BMI被确定为危险因素。

麻海新知评述

研究者发现患有代谢综合征的患者在住院期间发生POD的风险增加。

此外，代谢异常数量的增加与POD风险的增加有关，这表明存在剂量反应功能。在五种代谢综合征成分中，低HDL-C是POD的最强危险因素。对于3个月时的POCD来说，肥胖与更高的风险相关，而MetS和剩余的个体代谢异常的相关性较小。研究结果与年龄、性别、手术类型和发病前智商无关。HDL-C降低和POD，肥胖和POCD的研究结果也与其余代谢参数无关。

在这项从POD的背景下评估HDL-C和MetS的研究中，研究者发现HDL-C降低的患者和MetS患者（部分是因为其HDL-C成分）的POD风险显著增加，与潜在的混杂因素无关。之前的三项研究报告了高胆固醇血症或高脂血症与POD风险降低的单变量关联，或报告的零相关，但他们对这些暴露使用了相对宽泛的定义，没有区分LDL-C和HDL-C。

先前的证据表明高血压与POD风险增加之间存在关联。对自我报告/医院记录的依赖可能导致研究者的无效结果。由于肥胖和高血糖都与POD无关，研究者增加了它们在POD中作用的混合证据，证据延伸到了系统回顾的不同结论。有趣的是，排除CRP 10 mg /L 的患者后表明，“葡萄糖升高”与POD风险增加具有统计学意义。研究者推测炎症状态模糊了总样本中升高的葡萄糖和POD的关系。

肥胖患者POCD风险的增加与研究者2016年meta分析中观察到的趋势一致。研究者只知道最近的四项研究，结果喜忧参半。在这里，研究者提供的证据表明，肥胖与3个月后POCD的相关性可能与剩余的代谢参数无关，也与POD无关。先前在轶事证据和啮齿动物模型中，MetS被认为是POCD的危险因素。一项包括60例非心脏手术患者的单一流行病学研究报道，在一项未经调整的分析中，患有代谢综合征的患者在1个月时POCD风险增加。

高血糖，包括糖尿病、糖尿病前期和较高的血糖或糖化血红蛋白水平，一直被认为与年龄相关的认知障碍有关。也有报道称，糖尿病和（糖尿病患者中）较高的HbA1c会增加POCD风险，但目前没有研究调查普通人群中的葡萄糖或HbA1c和POCD风险。在研究者的研究中，结果相互矛盾。血糖浓度与POCD无关，而葡萄糖大于等于5.5 mmol /L 与POCD风险增加相关。

最后，即使在很大程度上未经调整的分析中，血脂异常和高血压对POCD的贡献也可以忽略不计，这与研究者的meta分析一致，meta分析发现，当分别对17项研究和24项研究进行汇总时，血脂异常和高血压不是POCD的风险因素。

编译：石鑫楠  

述评：张伟时

原始文献：

Feinkohl I, Janke J, Slooter AJC, Winterer G, Spies C, Pischon T; BioCog Consortium. Metabolic syndrome and the risk of postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction: a multi-centre cohort study. Br J Anaesth. 2023 Jun 19:S0007-0912(23)00206-4. doi: 10.1016/j.bja.2023.04.031.  

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