继往凯来 安松论道 | 短效肌松药神经监测下行老年颈椎手术病例分享

随着ERAS理念和日间手术的高速发展，临床对患者尽快苏醒、尽快转出的要求越来越高。虽然此前短效肌松药在临床的应用不够广泛，但不可否认的是，具有“短、平、快、少”四大药物特点的短效肌松药是更加符合当前临床ERAS理念和日间手术发展趋势的药物选择。

本期病例由中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科二科纪风涛副主任提供——一例神经监测下行老年颈椎手术病例，术中使用米库氯铵作为肌松药，停药后肌松恢复迅速，既可以兼顾麻醉诱导和术野暴露，又可以在神经监测前快速代谢，是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。同时我们邀请了海军军医大学第二附属医院/上海长征医院麻醉科袁红斌主任、中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科二科曹林主任共同作为点评嘉宾，带来该病例的精彩点评。 

病例提供 

纪风涛教授

中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科二科副主任 

心胸麻醉亚专科主任

副主任医师  硕士研究生导师

中国抗癌协会麻醉与镇痛委员会青年委员

广东省医学会疼痛学分会麻醉与镇痛学组副组长

广东省抗癌协会麻醉与镇痛委员会委员

广东省医学会麻醉学分分会小儿学组成员

病例分享

01、病历资料    

1、患者一般情况

①性别：男性

②年龄：74岁

③身高：168cm

④体重：55kg

⑤BMI：19.5kg/m2

2、主诉

颈椎术后20年，四肢乏力伴踩棉感4年余，加重2月。

3、现病史

患者20年前因“颈痛伴四肢麻木乏力”于外院行颈椎前路C5/6融合手术治疗（具体不详），术后症状有所改善。2015年前复查提示C4/5、C6/7椎间盘突出（未见报告），患者无明显颈肩疼痛，无伴明显四肢疼痛、麻木、乏力，遂予营养神经等药物保守治疗。4年前患者出现手脚麻木，伴四肢乏力，以近端明显，症状持续存在，活动轻度受限，伴踩棉花感、头晕，无颈肩疼痛，无上肢放射痛，无束胸感，无大小便障碍，无头痛、呕吐，无颈部肌肉萎缩，无吞咽、发音困难，颈部无明显短缩，伴持筷夹物、系纽扣等精细动作受限（右侧为著）。无伴上肢放射痛。遂至当地医院就诊，继续予保守治疗。2月前患者因低头写作过多，四肢麻木乏力、踩棉感等症状加重，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“脊髓型颈椎病”收入我科。

4、既往史

高血压、糖尿病病史；便秘10年余，每天口服乳果糖15ml；既往做过3次痔疮手术史。

5、入院诊断

①脊髓型颈椎病；②颈椎病（C5/6术后）；③高血压；④糖尿病；⑤痔疮手术后。

6、拟行手术   神经监测下行后路颈3椎板减压术+颈椎4-7后路单开门椎管成形术。

02、辅助检查    

1、X片：主动脉延长迂曲并硬化，心肺无异常；

CT：C5/6椎间盘缺如，C5、C6锥体融合，考虑呈术后改变，请结合临床。C3/4、C4/5椎间盘向后突出，以C4/5椎间盘突出为著，椎管受压变窄。颈椎生理曲度变直，颈椎退行性变。

磁共振：①C5、6术后改变；②颈椎退行性变，C4、5终板炎；③颈椎间盘变性，C3/4、C4/5、C6/7椎间盘突出，其中C4/5椎间盘突出明显，C4/5、C6/7节段黄韧带肥厚，硬膜囊及脊髓受压，椎管狭窄；④颈髓信号改变，考虑受压变性。

2、心脏超声：三尖瓣轻度返流，左室右室收缩功能正常。

肺功能：无。

心电图：窦性心率，66-78次/分，T-U融合，结合临床。

3、实验室检查结果

①高血糖；低钾低钠血症

②糖基化血红蛋白：10.2%

③总蛋白：59.5g/L

④白蛋白：37.2g/L

⑤钾：3.29mmol/L

⑥钠：130.1mmol/L

⑦氯：92.3mmol/L

⑧葡萄糖：11.9mmol/L

03 术前评估    

1、补充病史

既往颈椎手术在全身麻醉下进行，三次痔疮手术在腰硬联合麻醉下进行，无异常麻醉史。

2、查体

①一般情况：T：36.8℃，P101次/分，R20次/分，BP106/70mmHg，SpO298%，ASAⅢ级。一般情况可，体型匀称，神志清楚，精神状态良好，面色红润，对答切题，查体合作。

②循环呼吸系统：平时血压控制可，无靶器官损伤。其余无异常。

③内分泌系统：糖尿病，血糖控制偏差，糖基化血红蛋白10.2%

④气道评估：张口度>3cm，牙齿整齐，Mallampati分级Ⅱ级，甲颏距离≥6.5cm，气管居中，颈前区见一长约4cm疤痕，颈椎未见明确后凸、侧凸畸形，头颈部活动正常。

⑤专科体检：桡动脉穿刺，Allen试验阴性。

3、心肺储备评价：心功能Ⅱ级，METs6-7分

围术期方案制定：保证围术期血流动力学平稳，采用目标导向的液体治疗；俯卧位时防止气管导管脱出及打折；术中行血气分析指导血糖及电解质内环境管理；术中使用液体加温、保温毯等措施进行体温保护，避免低体温；使用体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）监测及时评估手术过程中脑、脊髓或周围神经的功能完整性并提醒医生即将发生的神经损伤。由于神经监测对术中麻醉管理提出了极高的要求，需要对吸入麻醉药和肌松药的使用进行个体化的调整。

根据我科经验，术中使用米库氯铵0.1-0.3mg/kg·h，各肌群运动诱发电位（MEP）可诱发，维持量高时，MEP波形较基线稍低。米库氯铵停药后TOF迅速恢复。

术后疼痛管理：少阿片多模式镇痛方案

1、拟定围术期麻醉管理方案

①麻醉诱导：舒芬太尼20μg、环泊酚20mg、米库氯铵15mg。麻醉诱导平稳，维持一定的麻醉深度，避免应激反应。

②麻醉维持：瑞芬太尼3-5ng/ml、丙泊酚3.5 µg/ml、米库氯铵0.1-0.3mg/kg·h。辅助用药：右旋美托咪定30μg。加强监测，有创动脉血压监测，血气分析检查，维持用药不干扰神经监测。

③麻醉苏醒：入PACU进行术后苏醒，严密监测，吸氧、保证氧合，俯卧位手术容易发生肺不张，患者苏醒前应充分涨肺、有效的围术期镇痛，减少应激反应。

04 实际麻醉管理    

1、麻醉单记录麻醉手术过程

①08：00 入手术室，心电监护并使用肌松监测仪，开放外周静脉输液。

②08：05 麻醉开始，舒芬太尼20μg、环泊酚20mg、米库氯铵15mg，米库氯铵给药后1min，TOF71%，给药后2min，TOF为0，随后可视喉镜下气管插管，行左桡动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺加温输液，监测口咽温。此时等待肌松作用消退后监测MEP基础值。

③09:20 手术开始前追加米库氯铵10mg。术中维持用药瑞芬太尼3-5ng/ml、丙泊酚3.5 µg/ml、米库氯铵0.1-0.3mg/kg·h维持；辅助用药：右旋美托咪定30μg。

④术中米库氯铵的维持量在神经监测时各肌群MEP可诱发，维持量高时，MEP波形较基线稍低。需监测肌松时，停用米库氯铵，发现停药后8minTOF41%，停药后10minTOF70%，停药后15minTOF100%。

05 术后转归    

手术时间共3.5h，患者入PACU29min后神志清醒，拔除气管导管。苏醒过程安全、舒适、快速、无肌松药残留、生命体征平稳，观察后安全送返病房。患者术后逐渐恢复，复查X线示内固定在位，未见松脱、移位。术后第七天，患者恢复情况良好，予以出院。

06 肌松药选择标准    

肌松药-米库氯铵用药分析

①较其他肌松药更适合老年患者（老年人药物代谢缓慢，持续输注无蓄积）；

②较其他肌松药更适合需要术中唤醒、神经监测等类型的手术（停药后肌松消退时间可以预测，自主呼吸恢复迅速）；

③同样适合短小手术；

④诱导时使用静脉泵注，有利于给药速度的控制，减少给药速度过快引起的副反应。

07 小结    

近年来，神经电生理监测技术在术中反映患者的神经系统功能状态，预防术中神经组织发生缺血或损伤。研究显示，神经电生理监测使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60％，大大保证了手术的安全性。但是神经电生理监测技术在为患者带来安全保障的同时，也为麻醉医生的术中麻醉管理带来了挑战。在脊柱手术术中，主要监测运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SSEP），辅助监测肌电图（EMG）和脑电图（EEG），麻醉药物可影响神经监测，因此在术中针对不同种类的神经监测技术需要调整相应的麻醉管理方案。

与静脉麻醉药物相比，挥发性的吸入性药物（如七氟烷、地氟烷）一般对诱发反应的影响更大，MEP对肌松药的要求很高，肌松药的使用会影响其监测效果，SSEP则更容易受到吸入麻醉药的影响。神经肌肉阻断药（NMBA）可影响EMG和MEP的记录。在EMG和MEP监测期间，应避免使用NMBA，但是在手术过程中，往往又需要足够的肌肉松弛暴露术野及防止体动，是否使用NMBA，麻醉医生容易选择困难。根据我科临床使用经验，在进行MEP监测期间，可以使用米库氯铵。米库氯铵是唯一的短效非去极化肌松药，根据药物使用说明书和药理特性，结合我科临床实际情况，形成科内药物使用常规——全身麻醉诱导时，使用注射泵将诱导剂量0.2mg/kg在30s-60s内泵注完成，有效避免米库氯铵所致的组胺释放，2min后可以插管；术中维持使用0.5mg/kg·h泵入；需要神经监测的患者，术中0.1-0.3mg/kg·h泵入，对脊柱手术MEP监测影响不大。若0.5mg/kg·h维持，停药5-10min可恢复神经监测，停药10min自主呼吸可恢复，完全恢复只需要15-20min（TOF100%，vs顺式阿曲库铵约1h100%）。

如果使用了NMBA，应采用4个成串（TOF）的神经刺激器对神经肌肉阻滞的程度进行监测，以保持恒定的麻痹水平，在4个刺激中产生2个肌抽搐或强度为基础值10%-20%的单一抽搐。

当神经监测发生变化时，应采用团队合作的方法，寻找手术、麻醉、生理、体位和技术方面的原因，而不是一味认为是使用了NMBA的问题。米库氯铵停药后肌松恢复迅速，既可以兼顾麻醉诱导和术野暴露，又可以在神经监测前快速代谢。

病例点评  

特邀专家点评

袁红斌教授

海军军医大学第二附属医院/上海长征医院麻醉科  

主任    教授，博士研究生导师

上海市优秀技术带头人，现任国家卫健委能力建设和继续教育麻醉学专委会委员、中国医师协会麻醉学医师分会常委、上海市医师协会理事、上海市医师协会麻醉科医师分会副会长、上海市医学会麻醉科专科分会副主任委员等学术任职；

该病例为一例典型的老年患者颈椎翻修术。患者20年前行颈椎前路C5/6融合手术治疗，此后复查提示邻椎病变（C4/5、C6/7椎间盘突出），本次拟行后路C3椎板减压术+C4-7后路单开门椎管成形术。术前神经症状加重2月，提示已存在明确的脊髓损伤，为避免翻修术中进一步损伤脊髓，应该进行术中神经电生理监测。

神经电生理监测技术在为患者带来安全保障的同时，也给麻醉医生的术中麻醉管理带来了挑战，特别是肌松药物的合理应用。如病例中所展示的，肌松药物推荐米库氯铵。作为国内唯一一款短效非去极化肌松药，具有起效迅速、作用可靠、恢复迅速、心血管不良反应少、无蓄积等优点，尤其适合儿童、老年人等多种特殊人群，适用于各种时长手术。

既往多项研究显示，不论给予多大剂量（0.1~0.3mg/kg）的米库氯铵的恢复指数均为5~9min，无剂量依赖性蓄积作用。如病例中所展示的，术中使用米库氯铵0.1-0.3mg/kg·h，各肌群运动诱发电位（MEP）可诱发，维持量高时，MEP波形较基线稍低。米库氯铵停药后TOF迅速恢复，停药后8minTOF41%，停药后10minTOF70%，停药后15minTOF100%，精准可控。

曾有学者采用序贯法研究持续输注米库氯铵用于不影响甲状腺手术术中神经功能监测的最大输注剂量。发现采用全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉维持时，持续输注米库氯铵的EC50分别为18.9μg/kg·min和8.94μg/kg·min。

本病例启示我们，米库氯铵因其独特的药代动力学特点，可作为需要术中唤醒或神经功能监测的全麻肌松推荐药物。不同患者人群全麻神经电生理监测下最适的维持剂量及影响因素，尚待同道们进一步研究。

院级专家点评

曹林教授

医学博士，主任医师，博士生导师

中山大学孙逸仙纪念医院手术麻醉中心副主任，麻醉二科主任

主要社会任职：

广东省医师协会麻醉科医师分会常务委员

广东省医师协会加速康复外科医师分会常务委员

广东省女医师协会麻醉与围术期医学专业常务委员

患者拟行后路颈3椎板减压术+颈椎4-7后路单开门椎管成形术，选择气管内全麻，既可以满足手术镇痛肌松要求，也有利于病人循环和呼吸管理。该患者为老年人且有高血压病、糖尿病病史，术前有低钠低钾，行桡动脉穿刺置管连续动脉测压可实时观察血压波动及时采取相应措施维持血流动力学平稳；同时便于抽血行动脉血气检测和分析，以利于维持血糖、酸碱电解质平衡。

为了避免神经损伤，体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）目前已成为脊柱手术的常规神经监测。除了神经损伤会导致SSEP和MEP的抑制外，有些麻醉药也会明显抑制SSEP和MEP，从而影响术中神经监测的准确性，如吸入麻醉药，浓度超过0.5MAC即会明显抑制SSEP和MEP，不适用于神经监测的手术的麻醉，故该例麻醉选用了对SSEP和MEP影响小的静脉全麻药丙泊酚复合舒芬太尼和瑞芬太尼的麻醉方案。

神经肌肉阻断药会抑制MEP，故MEP监测时应避免使用，但气管插管和术野暴露又需要足够肌松，所以需要选用一种易于调控的神经肌肉阻断药，既可以兼顾麻醉诱导插管和术野暴露，又可以在神经监测前肌松作用快速消退。米库氯铵是目前用于临床的唯一短效非去极化神经肌肉阻断药，作用持续时间仅15-20分钟，具有较好的调控性，且米库氯铵经血浆胆碱酯酶代谢，几乎不受肝肾功能影响，体内不易蓄积，故适用于老年人手术的麻醉。该例麻醉选用了米库氯铵作为麻醉诱导和维持的神经肌肉阻断药，从整个麻醉过程可以看出，米库氯铵显示了较好的可调控性，既满足了气管插管和手术操作所需要的足够肌松，也没有影响术中MEP监测。

由该例麻醉可见：采用舒芬太尼、环泊酚和米库氯铵行麻醉诱导插管，瑞芬太尼、丙泊酚和米库氯铵（0.1-0.3mg/kg·h）维持麻醉的方案用于老年患者颈椎手术既保证了术中麻醉效果，也不影响术中的神经监测，同时患者术中生命体征平稳，术后苏醒迅速舒适。是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。

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