编码审核日志 | 这十个编码知识点，你一定要了解！

患者女性，72岁，因2型糖尿病入院，入院后完善相关检查及监测血糖，血糖控制平稳，同时因糖尿病性视力差收入眼科，在眼科行白内障摘除术，请问主诊怎么选择？

建议编码至：E11.3†H28.0*2型糖尿病性白内障

解析：根据主诊选择原则，本次住院确诊糖尿病或主要诊疗经过是制定血糖控制方案时，将糖尿病作为主要诊断。当入院目的和诊疗经过主要针对糖尿病并发症时，应以本次治疗糖尿病的并发症做为主要诊断。

编码索引：糖尿病（性），多尿症（已控制的）（家族性）（严重的）-白内障-编码于E10-E14伴有第四位数.3

请问纹身的操作需要编码吗，应该怎么编码？

建议编码至：86.02文身

解析：纹身又被称为文身（Tattoo），是指用带有墨的针刺入皮肤底层而在皮肤上制造一些图案或字眼出来。在身体上刺绣各种花纹，以视吉祥、崇拜。文身俗称刺青，是在人单调的皮肤上刻画出理想中的画面，留住记忆作为最美的图画。

编码索引：着色，皮肤86.02

患者眼睑肿物入院，入院后行眼睑病损切除术，术后病理：（眼睑）黄色瘤。手术编码08.20眼睑病损切除术，诊断编码E75.5黄色瘤，提示歧义病历，请问需要怎么调整，黄色瘤需要填写形态学编码吗？

建议编码至：H02.6睑黄斑瘤

解析:睑黄瘤为柔软扁平而又略隆出于皮肤表面的斑块，一般好发于双眼上睑的内眦部，呈橘黄色，故亦称睑黄色瘤，多双侧对称分布，与眶缘平行，生长非常缓慢，呈瓜子形，椭圆形或不规则形，长2-30mm不等，一般无自觉症状，除眼睑外，身体其他部位也可找到类似病灶，可多至数块。根据术后病理为黄色瘤，但E75.5黄色瘤归类在内分泌系统章节，而眼睑的黄色瘤，应分类至眼和附器疾病章节里。

编码索引：黄斑瘤(眼睑)(睑皮)H02.6

患者免疫性血小板减少，行静脉注射化疗药或者靶向药，诊断免疫性血小板减少，操作编码静脉注射化疗药或者分子靶向治疗可以不？

建议编码至：99.29注射或输注其他治疗性或预防性药物或医保版编码99.29非抗肿瘤免疫治疗

解析：疫性血小板减少，以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病，是临床所见血小板计数减少引起最常见出血性疾病。治疗主要包括：

1. 1.糖皮质激素，是治疗免疫性血小板减少的首选药物；

2. 2.大剂量静脉丙种球蛋白；

3. 3.脾切除，被认为是仅次于糖皮质激素的主要治疗方法，用于糖皮质激素治疗无效或剂量依赖者，有效率在60%-80%；

4. 4.其它免疫抑制剂，包括达那唑、长春新碱、环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等；

5. 5.血小板生成素受体激动剂，此类药物耐受性良好，不良反应轻微，包括血小板生成素，TPO拟肽和非拟肽类TPO类似物等。

编码索引：采用-治疗性组织(局部作用或全身作用)NEC99.29

患者头皮部位的基底细胞癌，行手术切除，我问了一下病案质控的主任，他说这个是不是恶性肿瘤的话应该有根治性的手术，所以改成了86.4x01，之前我们都编86.3x02皮肤病损切除术，这样直接改86.4可以吗，主诊怎么编码？

建议编码至：C44.4头皮恶性肿瘤,M8090/3基底细胞癌，86.4皮肤病损根治性切除术或86.3皮下组织病损切除术

解析:根据主诊原则本次针对恶性肿瘤手术治疗的，主诊要以手术治疗肿瘤原发病为主诊。手术编码用86.3还是86.4，要根据实际手术切除范围出发，86.4比86.3的切除范围更大，86.4切除范围包括累及皮下或领近结构或伴随周围淋巴结清扫或切除术。

编码索引：切除术-病损--皮肤---根治性（广泛）（累及皮下或领近结构）（伴皮瓣闭合）86.4；切除术-病损（局部的）--皮下组织NEC86.3

请问胎儿顺产娩出胎儿后，因为胎盘滞留又行剖宫取胎盘，手术编码如何编码？

建议编码至：75.4手取胎盘或75.4胎盘钳夹术，74.99其他剖宫产

解析：正常情况在胎儿娩出以后30分钟以内胎盘会娩出，大多在几分钟左右就会娩出。如果产后超过半小时胎盘不能娩出，就属于胎盘滞留。引起胎盘滞留的原因主要包括：

1. 1.产程延长或者产妇精神过度紧张，导致子宫收缩乏力，胎盘不能从子宫壁剥离；

2. 2.因子宫收缩乏力或者产妇膀胱内尿液过度充盈，使胎盘虽然从子宫壁剥离，但是不能够排出宫腔而在宫腔内滞留；

3. 3.因既往多次进行清宫手术或者人工流产手术导致子宫内膜损伤，或者患有子宫内膜炎，怀孕后部分胎盘植入到子宫壁；

4. 4.因不恰当的产科操作导致出现强直性子宫收缩，虽然胎盘已经完全剥离，但是嵌顿在子宫腔内不能娩出。

编码索引：去除-另见切除术--胎盘（经）---手法的75.4；子宫切开术（伴异物去除）（伴葡萄胎去除）-产科的74.99

发现子宫内膜增生2年余，全麻下行宫腔镜检查+子宫内膜活检术，术后病理：（子宫内膜）符合不典型增生性改变。请问主诊怎么编码？

建议编码至：N85.1子宫内膜非典型增生

解析：子宫内膜非典型增生属于癌前病变，是指子宫内膜上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代。细胞异型性是指细胞形态和组织结构和相应的正常组织相比，有不同程度的差异等。

编码索引：非典型-子宫内膜--增生（腺瘤）N85.1

腰痛伴右侧下肢放射痛1月，入院行腰椎占位性病变切除+椎间植骨融合内固定术。术后患者症状较前缓解，已下地活动，复查X线见内植物位置良好，术后病理：椎体肿物、椎体肿物2）送检骨、纤维脂肪及变性软骨成分，部分区域可见骨髓炎性组织，软骨变性显著，伴有纤维肉芽组织增生，局部见慢性骨髓炎和死骨。请问主诊腰椎占位(病理提示骨髓炎症性病变)怎么编码？

建议编码至：M46.2腰椎骨髓炎

解析：椎体骨髓炎，归属于骨关节感染的一种，由于病原菌侵入骨组织，和关节造成的感染。可分急性骨髓炎、慢性骨髓炎和创伤后的骨髓炎三种。骨髓炎可由于身体其他部位感染病灶中的细菌，经血液循环扩散至椎体，引起骨的感染，可以多部位同时发病。也可能是由于外源性的骨髓炎，是在创伤、手术和邻近组织感染椎体，引起而产生的骨髓炎等。

编码索引：骨髓炎（感染性）（脓毒性）（化脓性）-脊柱M46.2

请问慢性斑块状牛皮癣怎么编码？

建议编码至：L40.0斑块状银屑病

解析：银屑病俗称牛皮癣，是一种常见的具有特征性皮损的慢性易于复发的炎症性皮肤病。斑块状银屑病别名慢性斑块状银屑病，斑块状银屑病多数是由于遗传或慢性炎症所引起的，以肘、膝、头皮和下背部尤多见，也称为慢性斑块状银屑病，主要有以下一些症状：斑块状银屑病多发生在年纪较大、病程较长的患者中，相比点滴性银屑病治疗难度更大等。

编码索引：银屑病（曾译名牛皮癣）-斑块状L40.0

患者右乳癌术后2周，此次为行进一步治疗入院，门诊以“右乳癌术后”收入院。请问主诊怎么编码？

建议编码至：Z51.1手术后恶性肿瘤化学治疗

解析：病历摘要患者入院2周余前无意中发现右乳肿物，约红枣大小，无疼痛，无乳头溢液，无皮肤红肿，查彩超提示右乳肿物伴泥沙洋钙化--乳腺癌不除外，遂进一步行右乳肿物穿刺活检，11天前穿刺病理回报：右乳浸润性癌。我院病理会诊：右乳腺浸润性癌，非特殊型，II级，伴中等核级导管原位癌。免疫组化结果：ER（90%，3+），PR（-），HER-2（2+），Ki-67（15%+）。在局麻下行前哨淋巴结活检术，术后病理：右腋窝前哨淋巴结可见癌转移（0/5）。遂行右乳癌全乳切除术，术后病理：右乳腺浸润性癌，非特殊型，II级。本次入院后全身评估未见明确远处转移，具有术后辅助化疗指征，制定化疗方案为EC-T,共八周期，先行EC方案化疗，患者身高162cm，体重50.5kg，体表面积1.54㎡，具体用药剂量为法码新140mg（90mg/㎡）+环磷酰胺1000mg（600mg/㎡）。行第1周期EC方案化疗，过程顺利。予出院。

编码索引：化疗（期间）（为）-癌瘤Z51.1

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