病例分享（2023.7.20）：这位同事妈妈的肺结节病理报告好奇怪！

罕见病例分享：

前言：

肺实性结节的性质判断明显较磨玻璃结节更难一些。所以如果发现肺实性结节，前后的对比显得无比重要。近日有位同事的妈妈检查发现肺部结节，当时第一次叫我看时是2023年1月份，我觉得恶性影像特征不典型，建议先口服消炎治疗并过段时间复查后再决定是否手术。但到了2023年6月份复查时，发现病灶略有进展，感觉边缘膨胀性较前明显，而位置又非常好，能楔形切除，所以建议她还是切了化验下为妥。术中肉眼看感觉肯定是肺癌，术中病理并没有能肯定是良性还是恶性，术后居然报的是良性的。有点奇怪！

病史信息：

说是发现肺结节3年，但没有能提供当时的影像资料，所以也不确切。临床症状是不明显的。

影像初展示与分析（2023年1月份）：

右下病灶出现，整体显得有点模糊。

但轮廓在结节明显部位仍是较为清楚。

病灶与胸膜接触面是宽的基底（如蓝色箭头所示）；病灶的边缘缺乏膨胀性，但边缘较清（如红色箭头所示）。

止图示病灶有点像四方形，边缘均较为平直。

病灶与胸膜之间有间隙。

左上叶另有淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，也缺乏膨胀性。

影像初判断：

位于肺底的实性结节，轮廓与边界较清，但与胸膜有宽基底相接触，各边均较为平直，没有收缩力或膨胀性。考虑良性的可能性大些，但有一个类型的恶性可能也会这样，那就是“粘液腺癌”。粘液腺癌可以没有收缩力，也乏膨胀，而且内部密度较为均匀，当然消炎不可能好转。所以我当时的意见是建议先试消炎治疗后过段时间复查靶扫描，看看有没有好转以及细节信息。

影像复查情况：

右下病灶出现。

边缘显得略糊。

虽然仍是宽基底与胸膜接触，但此层见病灶的边缘较之前多了膨胀感。

病灶与胸膜间在上图层面有间隙存在。

似乎还有血管征，整体轮廓也清，胸膜间隙征也在。

病灶整体轮廓较清。

左上病灶仍在，淡磨玻璃密度。

右下靶扫描重建图像，见病灶整体轮廓较清，边缘毛刺不明显，收缩力不明显。胸膜间隙征存在。

左侧病灶虽然密度低，但有细支气管截断征，整体轮廓与边界清。考虑是肿瘤范畴的，当然目前风险不高，而且位置也不好。

冠状位显示病灶内部密度欠均，以及轮廓与边界较清，是较为典型的恶性影像特征，考虑不典型增生可能性较大。

影像再考虑：

两肺病灶都持续存在，消炎治疗无好转。左上病灶是较为典型的恶性影像表现的，轮廓与边界清，有细支气管截断征，内部密度欠均匀，但鉴于位置与目前密度，近期风险较低，能随访。右下病灶随访仍在，较前膨胀性略明显，轮廓与边界较清，有胸膜间隙征存在，也似有血管征，收缩力弱，再加上左侧病灶的存在，此灶也考虑恶性可能性大，病理应该以粘液腺癌的可能较大些。鉴于位置在边缘，能楔形切除，建议局部切了化验比较放心。

最后结果：

同事与她妈妈商量后同意手术，我们为其进行了单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除术，手术顺利。

病灶切面灰白，质地硬，没有包膜感，肉眼看是像恶性的。

术中快速切片报：炎性背景中少量异型细胞浸润，腺癌不能排除。

但常规病理出来有些意外：硬化性肺细胞瘤。感觉以前见到的硬化性血管瘤不是这个样子呀。

术中由于说见异型细胞，所以淋巴结进行了采样，第7、8、9、10组均是阴性的。

感悟：

这个病例感觉挺特别的：一是随访有所进展，主要表现在膨胀性增加；二是轮廓清，前次的不是圆形的，后次复查的倾向圆形点，内部密度比较均匀，边缘不是特别光滑。与以前所见的硬化性血管瘤确实有所不同。而且大体标本上看，剖面观也有些像恶性。只能说疾病真的太复杂，同病异像，同像异病都会有，病理才是金标准。是否手术干预应该从风险角度考虑，结合手术切除范围以及对机体的影响综合评估应该是合理的。

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