宋光远教授：TAVR优化策略的中国方案

2023年7月15日，在北京瓣膜论坛主题演讲专场，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授以“TAVR优化策略的中国方案”为题，讲述了极简式TAVR的现状与发展。

“All in one”极简式TAVR 

极简式TAVR 自2018年起国内完成几百例手术，到2022年已完成7000多例。从国际数据来看，已经证实了极简式TAVR可以和全麻/插管/经食道超声等达到同样的效果，无论是死亡率、卒中、PVL，早期和晚期结果基本一致。 极简式TAVR可以进一步简化吗？宋光远教授及其团队通过不断探索，摸索出“All in one”技术（单动脉技术、单血管技术）这一极简式TAVR的中国方案。 单动脉技术比常规手术多两步，一方面减少了患者痛苦，另一方面减少了手术并发症。单动脉入路TAVR的步骤如下： Ⅰ：用5F的猪尾导管到主动脉根部进行主动脉造影；通过同一个20F的鞘进行球囊扩张； Ⅱ：在5F尾管和球囊取出后，将THV输送系统送至降主动脉。 Ⅲ：猪尾导管单股动脉入口放置到主动脉根底部，然后将THV系统输送到主动脉根部。 a：带有猪尾导管的5F鞘 b：20F大鞘 c：球囊 d：THV输送系统

单动脉入路TAVR示意图

新型解剖分型指导下的主动脉瓣反流（AR）TAVR

现行指南推荐

2021 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南中，有选择的、无法外科手术的AR患者在有经验的中心可考虑TAVI； 2020 AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南中，AR患者TAVR证据较少，指南不建议对于适合外科手术患者行TAVR手术（Ⅲ类）； 《中国经导管主动主动脉瓣置换术临床路径2021》中，对于单纯重度AR，有外科手术可能的患者，仍不推荐首选TAVR治疗。TAVR治疗重度AR需要在有经验的中心以及术者中开展，并具备两个条件： ①严重AR，外科不能手术，预期治疗后能够临床获益； ②解剖特点经过充分评估适合TAVR手术。

AR的新型解剖分型

在中国早期的AR-TAVR手术中，经心尖TAVR手术使用"J-Valve"治疗纯AR患者的器械成功率可以达到91.6%，但可能会有较大的创伤。 经股动脉TAVR的创伤性较小，但对单纯AR患者来说，器械成功率不高。 多平面测量法高度改善了AS-TAVR的效果，这种技术也可用于AR-TAVR。首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授提出主动脉瓣反流的CT双锚定多平面测量方案和解剖分型，如下图所示。

1型：左心室流出道（LVOT）、瓣环/瓣叶区域及升主动脉均可锚定；

2型：LVOT无法固定，但瓣环/瓣叶区域和升主动脉可锚定；

3型：瓣环/瓣叶区域和LVOT可锚定，但升主动脉无法锚定；

4型：LVOT、瓣环/瓣叶区域和升主动脉均无法固定。

其中1-3型患者可以考虑行经股动脉TAVR治疗，而4型不适合TAVR治疗。 Aurora前期研究纳入了32例患者，1-3型患者平均分配，手术成功率100%，两例患者由于瓣膜移位进行了瓣中瓣。  前瞻性、多中心的Aurora研究纳入100例65岁以上的症状性AR住院患者，主要终点为TAVR植入成功率，评估随访期间的安全性和有效性结果（术后7天、30天、6个月、12个月随访）。

中期结果：一个月前，Aurora研究在20个中心纳入了58例患者，平均年龄为77.2岁，女性为16例（27.5%）。分型占比情况：1型患者为20例（34.5%），2型患者为8例（34.5%），3型患者为30例（51.7%）。结果显示，手术成功率为86.2%，起搏器植入率为6.9%。另有6例患者入组bordline研究。

过渡性起搏器处理TAVR术后传导阻滞

目前，TAVR术后永久起搏器植入率居高不下，占10%左右。多在术后15-30天之内发生，永久起搏器指南推荐证据等级较弱。REPRISEIII试验中912例TAVR患者，245例（35%）植入永久起搏器，起搏器依赖率较低（30天：43%；1年：50%），永久起搏器依赖的预测因子包括：基线RBBB，女性及植入深度。

欧洲单中心研究中2007年6月至2018年2月纳入1116例TAVR患者，145例（13.0%）患者植入起搏器；1个月、6个月、12个月起搏器依赖率分别为35.7%、35.8%、33.3%。 以上研究证明了TAVR术后永久起搏器依赖性较低。

卫生经济学研究，过渡起搏技术可让患者尽快下地活动，减少ICU监护时间及费用；应用过渡起搏后18h医疗花费可能与普通临床起搏持平，此后每12h可节省456美元。 安贞医院开展的一项研究筛选了111例患者，探讨TAVR后植入过渡性起搏器的效果。研究者在患者进行TAVR术后使用过渡起搏器观察一个月，最终21例患者植入过渡起搏器，结果仅4例（3.6%）患者需要植入永久起搏器，17例患者可拔除过渡起搏器。该研究证实永久起搏器成本效益比较低。

过渡起搏器植入流程

目前，为进一步明确过渡起搏器的有效性，减少永久性起搏器植入，20家中心已开展新的研究，现已入选50例患者，研究正持续进行中。

小结

随着技术的成熟，极简式TAVR已是大势所趋；“All in one"技术减少了患者的痛苦，进一步简化了极简式TAVR；

对AR的TAVR手术需要在有经验的中心和操作者中进行，并严格选择患者。新的解剖学分型有助于筛选合适的AR患者进行TAVR；

TAVR术后使用过渡起搏器是可靠和安全的，可以提供一定的缓冲时间来区分是否有必要进行永久起搏器植入。

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排版/编辑：医心编辑部  

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