鲁凤民教授：积极抗病毒治疗减少HBV整合致癌

2023年6月16-17日，第十二届全国疑难及重症肝病大会于辽宁大连胜利召开。在大会期间，肝胆相照平台特别邀请兰州大学第一医院李俊峰主任担任主持人，打造全新访谈栏目--“肝胆相照会客厅”，与行业内杰出专家学者共同探讨肝病学领域的热点问题。本期，我们特邀北京大学基础医学院鲁凤民教授分享他的观点！

李俊峰教授：

NAs治疗HBV过程中，对HBV整合能起到怎样的具体作用？在预防肿瘤的发生中发挥什么价值？‍

鲁凤民教授：

20世纪80年代，Nature、The New England Journal of Medicine等杂志相继发表了多篇有关HBV整合与HCC相关的文章，后续一系列的研究基本阐明了HBV整合的致癌机制，即HBV-DNA片段通过整合影响宿主肿瘤相关基因活性，引发整合位点周围染色体的不稳定性，及形成融合病毒蛋白来发挥促癌作用。更重要的是，病毒DNA整合入宿主基因组事件可发生于包括感染早期在内的任何阶段。 尽管HBV-DNA整合片段不会产生具有病毒复制能力的HBV前基因组RNA（pgRNA）转录本，但可以表达大、中和小HBsAg，以及羧基端截断的HBV-X蛋白（HBx）。

2012年，我们率先通过比较癌和癌旁组织中HBV-DNA的整合差异来研究其致癌性。实验中我们发现，既往报导的癌组织HBV-DNA整合的特点在癌旁组织几乎都能见到。由此我们考虑HBV-DNA整合的致癌性不仅仅是由于整合片段本身导致，可能还影响宿主基因的表达。于是我们进一步分析了整合位点周围的宿主基因，结果显示HBV-DNA选择性整合在宿主基因转录活跃的区域——启动子区周围和基因内部。

尽管在HCC患者的癌组织和癌旁组织中可检测到HBV- DNA整合位点在细胞基因组抑癌基因内整合并破坏其功能，或整合在原癌基因启动子周围使其持续活跃表达，但此类整合在癌组织中的检出率高达74%，远高于癌旁组织的25%。由此我们推断，病毒整合入宿主DNA后除导致整合位点的局部染色体重排和基因组的不稳定外，对宿主基因功能的影响在致癌过程中可能发挥着更大作用。 乙肝抗病毒治疗的目的是最大限度地长期抑制或清除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病发展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

随着抗病毒治疗的进展，慢乙肝患者的肝硬化和终末期肝病发生率都有下降，但是肝癌患者数量却没有明显的下降趋势。这可能是由于目前的诊治程度仍然欠缺所致。数据显示，我国有8000多万的慢性HBV感染患者，但诊断率只有22%，接受治疗的患者仅占2019版指南标准应该抗病毒治疗人群的17%。如果按照新版指南，已经接受抗病毒治疗的患者比例将更低。 对于为何抗病毒治疗不能完全解除慢性乙肝患者的肝癌发生风险，其中的一个原因就是患者启动抗病毒治疗前已经存在了较多的HBV-DNA整合。

整合有两个条件：

一是在逆转录过程中，pol蛋白未发生第二次跳转，在原位启动正链DNA的合成，形成整合的前体——双链线性DNA（dslDNA）；

二是炎症导致宿主染色体DNA断裂。

这样dslDNA可通过非同源末端连接或微同源末端连接等方式随机地整合至宿主DNA双链断裂处。 抗病毒治疗能够从源头上抑制HBV复制、减少dslDNA的产生，也会减少炎症的发生。按照既往的指南所推荐的抗病毒治疗人群是存在明显的肝脏炎症、或发生了明显的肝纤维化肝硬化的患者，这部分患者的HBV-DNA整合在治疗前已经发生。事实上，自然病程不同阶段的慢性HBV感染者肝组织中均可以检测到独特的病毒-宿主DNA融合的整合事件。

不仅如此，在长期的病毒-宿主相互作用下，整合可以使肝细胞获得增殖优势，从而使携带整合的肝细胞克隆性扩增而逐渐增加，形成克隆性细胞集落。而抗病毒治疗对这部分细胞集落没有作用。整合HBV-DNA的持续存在与表达，不仅与肝癌的发生风险持续存在有关，可能也是慢乙肝患者特别是HBeAg阴性患者难以实现治愈的主要原因。所以新指南提出的治疗窗口前移，和未来对免疫耐受期的慢性HBV感染者尽早开展抗病毒治疗，可以减少整合和肝细胞克隆性扩增的发生，并降低HCC发生风险。‍ 

李俊峰教授：

您和您团队提出扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗也应重视ALT正常、年龄≤30岁的HBeAg阴性慢性HBV感染者，请您谈谈您的观点？‍

鲁凤民教授：

2022年《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中提出对于血清HBV-DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：

（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；

（2）年龄> 30岁；

（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。 

这里提出的是30岁以上的人群应该启动抗病毒治疗，那么对于年龄≤30岁的患者人群应该怎样管理呢？我们发现部分年龄≤30岁的患者出现了HBeAg阴转，说明这部分患者的对HBV的免疫清除已经启动。 在慢性HBV感染的疾病进程中，随着免疫“耐受”的打破，在宿主免疫清除感染肝细胞以控制HBV复制的过程中，更强的抗HBV免疫应答不仅加速了HBeAg的阴转和血清学转换，也带来了活跃的炎症反应和更多的肝组织炎症损伤。因此，临床医生应该关注≤30岁的HBeAg阴转的HBV感染者，及时启动抗病毒治疗。 ‍

李俊峰教授：

在慢性乙肝临床治愈方面，您有什么建议 ？

鲁凤民教授：

从公共卫生的角度，追求乙肝临床治愈更有助于推进WHO提出的2030年消除乙肝危害的目标。追求HBsAg阴转可显著改善慢乙肝患者远期不良结局，其失代偿肝硬化、肝癌、肝移植和/或死亡发生风险均显著改善。NAs是目前临床上最常用的抗HBV药物，其作用机制是抑制病毒复制。NAs治疗后，病毒复制被抑制，cccDNA池内补充路径被阻断，病毒蛋白表达减少；整合的前体dslDNA减少，新发整合事件减少。

但是，NAs治疗对已形成的整合了HBV-DNA的肝细胞克隆性扩增集落无直接作用。因此，乙型肝炎临床治愈的关键在于改善宿主的抗HBV特异的免疫功能。

未来的慢乙肝治愈，首先需要通过直接抗病毒药物抑制病毒复制、耗竭cccDNA并让残存cccDNA因表观修饰而表达减少，从而降低HBsAg表达，使损伤的抗HBsAg特异性CTL功能恢复；在此基础上续以免疫调节，让增强的宿主免疫去清除残余的有转录活性的cccDNA和(或)整合HBV- DNA的肝细胞，最终实现慢乙肝治愈。‍ 

李俊峰教授：

接受NAs治疗的HBV患者出现低病毒血症后，其预后较差，并且与肝纤维化进展相关。请您谈谈您对于低病毒血症有什么见解。 

鲁凤民教授：

慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周以上，血清HBV-DNA采用灵敏qPCR法（最低检测限为20 IU/ml或10 IU/ml）仍可检测到，但＜2000 IU/ml，并排除依从性问题及病毒耐药突变，定义为低病毒血症。 为进一步优化慢性乙型肝炎NAs经治低病毒血症患者的治疗路径，2020年，我们启动了“未名”项目。

采用两种方式对已经发生低病毒血症的患者进行治疗。

一是调整NAs治疗，应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种不同类型的NA药物联合使用；

二是联合PEG-IFNα治疗。8月份我们将发表一些阶段性成果，希望能够助力低病毒血症患者治疗。 

低病毒血症发生的可能机制主要有两点：

一是NAs对HBV逆转录过程的竞争性抑制特性使之无法100%阻断DNA链合成，可能会导致部分NAs治疗患者的血清HBV-DNA持续或间歇高于检测下限；

二是在肝脏发生炎症性损伤后，感染了HBV的肝细胞同样参与了损伤后的代偿性增殖。

由于感染肝细胞内以附加体形式存在的cccDNA缺乏染色体特有的着丝粒，其在细胞有丝分裂过程中难以有效进入子代细胞新形成的细胞核内，导致子代细胞内cccDNA的丢失和cccDNA池的稀释。但是随着肝细胞代偿性增殖减慢，cccDNA不能被有效稀释会出现cccDNA在感染肝细胞内蓄积。这让我有些许担心，即扩大抗病毒治疗后，随着没有明显肝脏炎症患者也纳入治疗，低病毒血症患者在数量上或许会有所增加。所以我们要未雨绸缪，提前做好应对准备。

但诚如我前面所说，更早地启动抗病毒治疗会更好地减少整合事件的发生，所以整体上这部分患者的HCC发生风险会随着治疗的及早开展而下降。‍

鲁凤民教授

专家介绍

01鲁凤民教授：北京大学肝病研究所教授、北京大学基础医学院病原生物学系主任，北京大学感染病中心教授。

02研究方向：乙型肝炎病毒及相关肝病、肝癌发病机制及诊断等。

03承担课题：国家“传染病防控科技重大专项”、自然科学基金委及北京市科委项目等课题。

04主要学术成就：提出HBV整合致癌新机制；实验证实HBV-RNA病毒样颗粒的存在，补充完善了HBV的生命周期；提出了以血清HBV- RNA检测预测核苷类药物停药风险潜在价值；首次提出肝脏弹力测定可用于评估不同病因肝脏炎症活动，拓展了其用途；明确了血清GP73可作为不同病因肝硬化的无创诊断指标等。

05在New England Journal of Medicine、Journal of Hepatology、Hepatology、《中华肝脏病杂志》等学术期刊发表数百篇文章，被引用近万次。▪曾作为参加人两次获得国家科技进步二等奖；作为牵头人获中华医学会科技进步二等奖1次。

李俊峰教授

专家介绍

李俊峰教授：博士，主任医师，副教授，研究生导师。肝病科主任，兼传染病研究室主任，感染科副主任，感染科党支部书记，兰州大学传染病研究所副所长。    

中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病学组委员

中华医学会感染病分会全国青年委员

全国疑难及重症肝病攻关协作组委员

中国医药教育协会肝病分会委员

中国研究型医院协会感染病分会委员

全国肝胆病咨询专家

中国重症血液净化协作组人工肝学组委员

《西南医科大学学报》编委

《中华传染病杂志》通讯编委

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。

打赏