未逃脱的血栓

患者老年女性，因“发作性胸闷、气短10余天”以“冠状动脉粥样硬化性心脏病 、不稳定型心绞痛、PCI术后、高血压病3级（极高危）、陈旧性脑梗死 、颈椎病、焦虑症、多发脑动脉狭窄、腰椎间盘突出 、胆囊切除术后、心律失常、心房颤动、病毒性肺炎？”于2023-06-14收入院。

因患者外周静脉建立困难，经患者家属同意后于2023-06-27 11:00给予患者在局麻下行超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管术，内置长度12cm，穿刺处无渗出。

6-27至7-2日护士每日给予患者肝素脉冲式封管，患者颈内静脉使用正常。  

07-02 12:00患者液体输注完毕，护士给予患者封管时输液一侧脉冲式封管正常，未输液一侧回抽困难，护士反复抽吸出约3cm血栓。后改用另一支肝素盐水回抽，未见血栓，给予患者脉冲式封管，患者述无不适。

07-02 14:00责任护士与主管医师沟通后，患者目前病情稳定，已不需输液治疗，建议拔除深静脉导管，主管医师与责任护士边回抽，边拔除管路，未见吸附性血栓。

分享理由：

中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于体内，建立长期静脉途径，具有在体内保留时间长、导管弹性好、输液种类广泛等很多优点，尤其在胃肠外高价营养、化疗、外周静脉输液困难病人、危重病人抢救、中心静脉压监测等方面已广泛应用并逐步扩大，既减少了反复穿刺给患者带来的痛苦,也减轻了护士的护理工作量,同时也是保护患者静脉的措施之一。但中心静脉置管期间容易出现静脉炎、感染、意外脱管以及堵管等并发症。

近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（catheterrelatedthrombosis，CRT）发病率明显增高，CRT的并发症分为局部并发症和全身并发症，前者主要是静脉炎，后者主要是血栓继发的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。

护士采取脉冲式冲洗导管为何还会出现血栓？

是护士封管手法不对吗？  

科室工作护士全是经过培训的高年资护士，并且患者从6-27至7-2颈内静脉使用正常，未见血栓，排除这个原因。

是患者液体滴完未及时更换的原因吗？  

患者病情稳定，目前只静滴一袋液体，并且当时患者未有滴过现象。

患者未用一侧是不是一直未输液呢？  

查看患者颈内静脉管路，一侧做了标识，另一侧未做标识，责任护士虽然每日给予患者冲封管，但不排除一直未用的可能。

查阅相关文献，双腔导管封管时两腔分开进行冲封管，只使用一腔导管输液时，另一腔不使用的容易造成堵管，建议交替使用，但是两个管腔交替使用在执行上存在一定困难，CVC导管前端为开口设计采用传统的冲封管手法，一腔正压封管时，形成的小漩涡会造成另一腔导管的开口端血液回流，导致导管堵塞。

相关文献指出在临床护理工作中遇到CVC导管时，可以采用单手双腔同时封管手法对两管腔进行同时封管，单手持2支封管液，2个针栓分别置于大鱼际肌和大拇指处，缓慢平推式封管，剩余约0.5ml封管液时停止，同时夹闭夹子。在执行操作时，责任护士要掌握好封管时机，封管时注意2支封管液匀速推注，同时推注结束，推注结束后立即夹闭夹子。

病案分析，反思总结

1、在临床工作中遇到双腔深静脉置管，我们该如何护理呢？

1）建议两腔交替使用，为方便执行，可用导管标识进行标记，按照日期单号、双号交替使用。

2）每天输液前2路抽回血并脉压冲管封不用的一路，当天输液结束封管，2 路需抽回血，脉压冲管后必须同时封管，封管时不能推空。

3）未使用的双腔 CVC:两腔都不使用时，每天都要进行冲管、封管一次。

4）未使用的双腔 CVC:每周一次维护，用大于 10 mL 生理盐水抽回血并脉冲封管，封管时必须两管同时正压肝素盐水封管。确保导管妥善固定，避免导管滑脱。

5）每天评估导管留置的必要性，对于不再需要的导管建议尽早拔除。

2、护士做好病情观察的同时，更要勤于思考，善于总结  

在临床工作中发现问题，我们要打破思维定式，善于用评判性思维思考问题，凡事问个为什么，为什么会出现这类问题，如何避免这类问题的出现，及时、有效解决问题，更好地帮助病人，为病人提供高质量的护理服务。

（庞焕凤）

参考文献

[1]叶伟英.耐高压双腔PICC导管在危重症患者治疗中的临床应用及护理[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(45):168,170. [2]曹字芳,姒怡冰,陶珺珺等.双腔Power PICC导管常见并发症原因分析及护理进展[J].护士进修杂志,2015,(18):1655-1657. [3]汪乐,吴素冰.中心静脉置管血栓形成的预见性护理干预[J].医疗装备,2017,30(15):188-189.

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