用DRG对标国际一流医院系列（陆）| 走进百年老院克利夫兰诊所，探索美国顶级医疗机构的独特魅力！

前面，我们介绍了全美排名前三的妙佑医疗国际 、章洛杉矶雪松西奈医疗中心，以及纽约大学朗格尼健康中心，本篇文章我们接着介绍克利夫兰诊所。据CMS2019年成本报告显示，克利夫兰诊所的主院区，2019年总收入为180.79亿美元，总床位数1,310，总雇员人数24,349人，总出院人数53,170人次，床均收入366万美元），在《美国新闻与世界报道》2022 - 2023 年度最佳医院荣誉榜上位列全美第四。

克利夫兰诊所，是位于俄亥俄州克利夫兰的一家非营利性美国学术医疗中心，整合临床和医院护理与研究和教育。它由成立于1921年的俄亥俄州非营利性公司克利夫兰诊所基金会拥有和经营，1921年由四位著名的医生创立，其愿景是在合作、同情和创新的原则基础上提供杰出的病人护理。

据克利夫兰诊所新闻中心介绍，《美国新闻与世界报道》(U.S. News & World Report)在其年度“美国最佳医院”调查中，一直将克利夫兰诊所列为美国最佳医院之一。在克利夫兰诊所的77,000名全球员工中，有超过5,658名受薪医生和研究人员，19,000名注册护士和高级实践提供者，代表140个医疗专业和分专业。克利夫兰诊所拥有6,665张病床，包括克利夫兰市中心附近一个占地173英亩的主院区、22家医院、超过275家门诊设施，其中包括俄亥俄州东北部、佛罗里达州东南部、内华达州拉斯维加斯、加拿大多伦多、阿联酋阿布扎比和英国伦敦。2022年，在克利夫兰诊所的卫生系统中，有1,280万门诊病人，30.3万住院病人和观察病人，以及27万例外科手术和手术。患者来自美国各州和185个国家。

图片来源于克利夫兰诊所新闻中心  

克利夫兰诊所在全国 13 个成人医学专业中排名前列（见下表），并在18个成人专业的手术和诊断中被评为高绩效。

图片来源于克利夫兰诊所新闻中心

图片来源于克利夫兰诊所新闻中心

DRG是用来评价医院的一把标尺，可以量天下所有的医院，我们这一期将探索用MS-DRG来拆解一下克利夫兰诊所。让我们看一下这所与北京协和医院（洛克菲勒基金会创办，而洛克菲勒本人，正是在克利夫兰长大并创办了标准石油公司，历史真是充满了偶然）同一年成立的百年老院，在DRG维度下的表现会有多么优秀。

通过查询美国联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS））的网站，我们可以查到克利夫兰诊所在2019年收治联邦医疗保险的DRG组数为267组。DRG组数上来看，小于我们之前分享过的TOP3的医院，但是CMI值却大于TOP3的医院。

通过分析MDC维度，可以发现循环系统疾病和障碍、消化系统疾病和障碍、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和障碍、神经系统疾病和障碍、呼吸系统疾病和障碍、肾脏和泌尿道疾病和障碍，这6个专业，是克利夫兰诊所收治患者最集中的专业，而循环系统疾病和障碍这一专业，收治患者人数占全院总人数的35%，这样的成绩，也从侧面证明了克利夫兰诊所的心血管专业是多么优秀，连续28年一直保持着心脏病学和心脏外科的第一名（广东省人民医院在20世纪70年代从阿根廷学习心脏病手术技术，而阿根廷的心血管手术专家雷内·法瓦洛罗医生，正是于20世纪60年代在克利夫兰诊所学习期间，发展和完善了冠状动脉搭桥手术，因此可以说我们中国华南地区的心脏病手术技术，一部分也是克利夫兰诊所的科研之花所结出的果实）的位置，这样的排名离不开患者的支持。

稳固的顶级排名更离不开科研的高光加持，克利夫兰诊所是人类医学多项重大突破的见证者和实践者，以下内容仅为心脏病学和心脏外科相关的重大发明创造，1958年，克利夫兰诊所进行了人类历史上首次冠状动脉造影；1967年，发展和完善了冠状动脉搭桥手术；1996年，展开了首例微创主动脉心脏瓣膜手术；2011年，开展美国首例经导管瓣膜置换和修复；2013年，发现了肠道细菌产品（TMAO）可以预测心脏病风险。

我们接下来，再对克利夫兰诊所的内外科进行分析，可以发现外科（SURG）出院人数占比高于内科（MED）出院人数占比，这样的结构，是克利夫兰诊所独特的创新基因塑造出来的，克利夫兰诊所，这家从俄亥俄州边远小城一路逆袭的世界级医学中心，还有一个隐藏的代名词，即对医学创新的不懈追求。

据《向世界最好的医院学经营——克利夫兰诊所的经营之道》一书提到，克利夫兰诊所拥有卓有成效、严格且富有灵活性的革新文化，从建立之初，创始人就为克利夫兰诊所注入了创新文化因子。创始人坚信，只有在这家新诊所里积极地开展医学研究计划，才能为病人提供最好的医疗服务。1921年，他们达成一致，要将每年1/4以上的净收入投入医疗研究和贫困病人的治疗。后来，这个比例不断提高。

当前，技术从实验室到普及应用需要滞后13年。宣扬产品的功效并使产品的服务迅速在人群中传播开来的最有效方式是：将创新带向市场。为了将革新带向市场，克利夫兰诊所设立了技术转化部门。该部门由专利律师、工商管理硕士和其他专家组成。他们将科学家和医生的智慧转化为产品，并进行生产和销售。

克利夫兰诊所创新中心（CCI）负责医疗技术转化相关的工作，诊所的3000名医生和科学家共同组成创新发明的审查团队，进行调查，决定创新是否适合商业化，或办理执照和专利，围绕这些技术设立公司。CCI有各领域的专家，包括行政官、联合投资者、商业孵化专家、投资基金专家、技术转化支持人员等。CCI已经有能力组织复杂的综合背景工作小组来进行临床前的测试。将商业资源集中起来，专注于开发新的诊断方法、软件、医药、医疗器械和有益于病人的技术。

外科（SURG）出院人数占比51%，总权重占比将近77%，这样的内外科结构下，医院的总体CMI值达到了3.02，而这一切，都是在创新中心（CCI）的持续发明创造并投入市场进行技术转化做支撑的。

我们再来看一下CC与MCC的分析，在MS-DRG中，总共有7类（MCC、CC/MCC、CC、不区分、NOMCC、NO CC/MCC、NOCC），我们用“.”表示不区分，可以发现克利夫兰诊所出院人数最多的类别为MCC，占比为37.4%，其次为CC，占比为29.8%。患者的疑难重症，仅仅依靠某一个专科的发力，是远远不够的。

《向世界最好的医院学经营——克利夫兰诊所的经营之道》一书还提到，手术并发症发生的概率在高级医院或一般医院之间没有太大差别。二者的差距主要是医生对并发症的处理能力。最好的医院拥有强大的团队，具备内科医师和其他专科部门的明星级人员。最好的医院不仅需要设有各类部门，还需要各部门因地制宜、各司其职，并且要有在一起共事的意愿。以强大团队做后盾的医生因为知道哪个地方有突破的可能，所以在治疗病人的时候会得心应手，在照顾最虚弱的病人时，团队合作可以帮助医生在行医时超越现有的治疗，开拓新的方法。

以肾癌为例，细长的肿瘤会震动下腔静脉，将全身血液输向心脏的大血管，并堵塞血液流动。假如这是在20世纪80年代，一个泌尿科医生会准备进行移植手术，而作为胸腔科和心血管科医生的我，会选择停止病人的心脏，在肿瘤被取出前，改变血流的方向并引入心肺仪。但遗憾的是，手术的时间比心肺仪能维持病人生命的时间还要长，所以我们需要寻求其他方法以减少向下腔静脉流入的血液。为此，我们想到，可以通过超低温来降停血液的循环流动。一旦病人进入低温状态，我们就有了更多的时间移除肿瘤和肾脏，再在随后的手术中将低温的地方变暖。如今，低温过程已经是处理与下腔静脉有关的肾脏肿瘤的标准程序了。

其实，在各专科之间存在着天然的融合。比如胸科、血管科手术和泌尿科手术。但上述例子只不过是众多能证明多科协作可以顺利解决复杂医疗问题并延长重症疾病病人寿命的案例之一。真正的医学创新并不是发生在某一专科，而是发生在各学科的交汇处。增加各专科之间的协作，并转化成激励创新的文化机制，可以引领我们创造出更多救人性命的新疗法。

从权重结构上来看，克利夫兰诊所在5以上区段的权重，收治患者人数最多，占比为18.4%，这样的权重结构，与我们经常看到的金字塔结构有很大的不同。克利夫兰诊所在每一个权重区段上的患者收治都达到了均衡，丝毫看不出他们在挑选患者，即使是权重小于1的DRG组，收治比例也达到了17%，看来是不存在推诿轻症患者的现象，与此同时，医院在超高难度的DRG组收治上，一点儿也没有受到影响。

这一切，归根到底，是因为医院做到了“患者至上”，而且做了组织的革命性建设。

此外，在《向世界最好的医院学经营——克利夫兰诊所的经营之道》一书中，曾提及克利夫兰诊所不仅仅在一个区域提供护理服务，它还将这种医疗服务设置成医疗网点分布在俄亥俄州的西部（包括佛罗里达州、内华达州、多伦多、阿布扎比）。如果用图形来表示这个系统，它像是一组同心圆。在系统的中心是主院区，主要用于处理综合且复杂的事务。从中心往外的第一个圆环上分布着16个家庭医疗中心，用来预约进行例行检查，还用于一些特殊预约以及一些小手术。它们中的有些部门（例如温特斯堡）都开设了急救部门，并拥有直升机。接下来的圆环上分布了克利夫兰诊所的8家社区医院，这些医院向周边的社区提供诊疗服务。这些机构内的员工全部由社区和克利夫兰诊所的医生构成。最大的一个圆环代表病人的家。

在建立医疗服务系统初期，克利夫兰诊所合并了其名下的部分社区医院，但有一些单元仍然保持独立运营。事实上，一个机构用两个品牌标识不利于强化企业形象。克利夫兰诊所最后将两个品牌标识元素结合，创造出新的标识。这个看似很小的改变，却意义重大，它将克利夫兰诊所的诸多分支和资源合并成一个统一的“克利夫兰诊所”品牌。

将不同的实体机构整合，有四个方面是至关重要的：信息技术（电子病历）、重要的医护运输、护理路径、以患者为中心的家庭医疗。

以患者为中心的家庭医护模式的核心就是利用各种资源帮助患者获得并保持健康的身体。

患者经常会说他们有多喜欢“以患者为中心的家庭医护”概念。也许最大的原因就是患者在像克利夫兰诊所这样的机构中，他们会在医院少待一些时间，更多的时间是在家中护理，这样的方式让患者感到很舒适。为了让患者在医院感到轻松愉快，医院进行了很多尝试，但毕竟医院不能像家一样让患者感到舒服、熟悉、令人安心。

随着先进科学技术的发展，以及整合了广泛资源包括门诊中心、医生办公室、本地药店、来访护士和医生服务的医疗在内的医院系统的发展，病人不再需要像过去一样花大量时间耗在医院，医生和医学专家可以熟练灵活地安排很多疾病的治疗。实际上，医学研究报告表明，当一个高技能的医疗团队提供家庭保健时，病人会恢复得更快，感觉会更好，会更满意这种体验。

如上所述，克利夫兰诊所开创了医疗护理的的先河——通过电子监控将在家的患者与医院连接起来，并进行追踪随访及其他方式的服务。这种系统能迅速进行医疗项目的布阵，例如“家庭心脏护理”项目，这个项目可以帮助某些患者更早出院。

在美国，地方独立医院的衰退使人怅然若失，但是这些医院确实已经过时了。大多数社区医院都是在治疗手段较简单的年代建立起来的，在那个年代，一所医院就应该是万能的。随着时间的推移，医学领域出现了无数的分支学科与亚学科，对患者的治疗手段也越来越多，技术更加进步，并且更加精细复杂。

大型的医疗集团通过系统化的布局，可以解决独立社区医院的很多不足，而这样的困境，也是我们中国的医改过程中一定会遇到的，如果激发基层医疗部分的活力并且提升其能力，简单追求布局的数量绝对是不够的，应该从价值出发，让大型医疗集团进行布局，或许可以很好的和当下的三级医疗结构模式相互补充融合。

我们接下来再看一下克利夫兰诊所收治患者中TOP10权重的DRG组，从下表可以看出，这些高难度的DRG组，主要分布于先期分组、循环系统疾病和障碍、这2大MDC。

最后，我们再看一下克利夫兰诊所收治患者中TOP10出院人数的DRG组，从下表可以看出，这些住院人次最多的DRG组，主要分布于循环系统疾病和障碍，这1个MDC聚集了7组DRG。这7组DRG中，4组DRG为外科组，3组DRG为内科组。

创立至今一百多年有着“世界第二大医院”之称的克利夫兰诊所，为何可以被患者称之为“最美好的医院”且让医务人员为之向往，本篇文章仅展示了其部分成功奥秘。

【关于作者】

郭仁杰

艾登科技高级咨询师，10年医院管理咨询经验，上海广州等地6家三甲综合医院薪酬绩效改革经验，8场 DRG/DIP 医保支付工作坊，50家医院学科发展运管深度分析，200+家医院 DRG/DIP 指标分析解读会议。

2019年在书籍《医院按病种与病组分值付费基础理论与应用》发表“医院学科竞争力评估及重点专科增长力模型”；2020年在 DRG变量 中发表 DRG & DIP 相关文章10多篇，在“艾登学苑”开设《医表人才的修炼之路》《解析DIP》两期课程；2021年负责“基于DRG & DIP的医院精细化运营管理平台”的产品开发。

来源 | 艾登科技

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