床旁心脏超声：麻醉医生是时候接受并获得能力了吗？

来源：重症超声

床旁心脏超声：麻醉医生是时候接受并获得能力了吗？

这永远不会进入临床实践，我非常怀疑，因为它的临床应用需要很多时间，给患者和医生都带来了很大的麻烦。

上面的陈述指的是19世纪初听诊器在临床实践中的引入。它表明，每一项新技术在被接受之前都需要克服障碍。床旁超声（POCUS）是几个专业采用的一种诊断模式，有助于对患者的临床评估和几个操作的执行。由于其在促进静脉通路和局部阻滞方面的作用，它在麻醉学中已经熟悉了很长一段时间。

考虑到与其他成像模式相比，POCUS固有的安全性、便携性和相对成本效益，这种诊断工具在现代医学实践中越来越受到关注也就不足为奇了。具有增强图像质量和复杂功能（如彩色、脉冲和连续波多普勒）的紧凑型多功能设备的出现进一步推动了这一趋势。对于麻醉医生来说，理解POCUS的广泛应用至关重要，包括心脏、肺、胃、腹部、神经和气道评估。这样的理解有助于选择适当的模式，从而优化患者管理和临床场景中的结果。

心脏床旁超声（C-POCUS）具有其他POCUS模式的一般特征（定性评估，简单执行），其主要目的是帮助诊断和辅助血液动力学不稳定的情况。根据明确的诊断流程，C-POCUS可以可靠地检测或排除心脏压塞、心肌缺血、心室衰竭、低血容量、瓣膜病变、肺栓塞和不明原因缺氧的存在。它也可以用于循环停止的情况下评估和指导心肺复苏。必须强调C-POCUS和正式的经胸超声心动图之间的巨大差异。尽管两者都使用心脏超声检查，但正式的超声心动图是一种更全面、更复杂的诊断模式，需要广泛的培训，并遵循明确的获取、解释和报告检查的指南，而不是集中的定性评估。

本期《巴西麻醉学杂志》讨论了C-POCUS辅助血液动力学监测，这是表明其临床应用的支柱之一。Souza等人使用胸骨上窗获得降胸主动脉的速度-时间积分（VTI）作为心输出量的替代，并将其与通过心尖窗获得的传统测量方法进行了比较。他们的发现不仅表明了窗口之间的良好相关性，而且表明所提出的技术可以相对容易地学习，并应用于日常麻醉实践。尽管这是一项小型研究，但它强调了POCUS考试的预期特征：快速和可靠，有助于临床决策过程。换言之，诸如“这种低输出状态是由低血容量引起的（需要液体挑战）还是由心室衰竭引起的（在这种情况下，液体挑战不仅是错误的答案，而且可能有害）？”之类的问题可以更快、更准确地回答。

在另一篇文章中，Roy等人讨论了下腔静脉（IVC）直径通过可折叠指数（CI）的变化，该指数是通过在肋下视图中对下腔静脉进行成像而获得的，试图预测脊柱麻醉后低血压的发生。尽管CI与平均血压下降百分比之间缺乏相关性（由于IVC超声解释中的间隙，如心功能、胸腹压力、血容量和血管顺应性），文章还讨论并提醒麻醉师整合几种POCUS模式（心脏、血管和肺部），以获得对患者血液动力学状态的完整评估。当存在血液动力学不稳定的多因素机制，包括同时发生多种类型的循环性休克时，这种策略似乎特别有用。

POCUS可以帮助提供者个性化每个患者的病理生理学，并指导最合适的策略，以使组织灌注正常化。尽管它被广泛应用于各个医疗领域，但POCUS培训的机会以及达到熟练程度和认证的要求显示出专业之间的巨大差异。在麻醉学中，这种变异性尤其明显。在巴西国内外的大多数住院医师项目中，都迫切需要正式的培训课程。此外，严格的评估和认证程序对于确保适当熟练掌握这一关键技能至关重要。

关于普通POCUS课程和C-POCUS的特定领域，预计培训中的麻醉学家将展示以下能力：

1）识别临床适应症：复苏、血液动力学监测和辅助进行操作。

2）展示图像采集的物理基础知识以及如何进行优化。

3）了解设备、不同类型的探头，以及何时使用以及为什么使用它们。

4）了解并执行探头运动（旋转、倾斜、扫掠、倾斜、摇摆），以获得每个评估结构的最佳图像。

5）向照顾患者的其他专业人员清楚简洁地报告检查结果，并将其记录在病历中，以便进行可能的随访。

6）认识到考试的局限性，并知道何时要求进行全面的考试。

7）了解心脏、大血管和下腔静脉的基本解剖结构。

8）识别并有效获得最常用的集中心脏检查窗口：胸骨旁长短、肋下长短和心尖四个窗口。

9）识别并综合围手术期血液动力学不稳定的最常见原因：左心室和右心室的大小和功能（定性分析）、心包积液的存在、瓣膜的大体改变。 10） 将这些发现与超声检查和下腔静脉直径评估相结合。

根据要求构建学习机会的挑战，与麻醉医生的评估和认证相关，存在重大障碍。这些困难不仅阻碍了更多的专业人员达到熟练程度，而且阻碍了将POCUS培训纳入住院计划。巴西麻醉学学会（SBA）一直在为其成员推广C-POCUS研讨会，旨在在巴西麻醉医生和住院医师中传播这一知识。大体上，麻醉学领域内外的协会提出的培训计划基于以下原则：正式的教学活动和模拟器的使用；创建最低限度的监督考试组合（30−40次C-POCUS考试）；能力评估（形成性和总结性反馈）；以及保持通过每年培训结束时进行的最低数量的考试所获得的能力。

培训结束后，预计受训人员有能力获得准确和信息丰富的图像，足以进行适当的解释。此外，在阅读这些图像后，医生应该能够做出适当的临床决定，避免过度解读和忽视关键诊断。

目前正在讨论的另一个重要议题是何时开始POCUS培训。全球趋势是在医学院期间开始，在选择专业之前，将其作为一项综合能力。尽管如此，由于缺乏指导方针和标准，仍需要更好地评估这一趋势。

毫无疑问，POCUS是一种诊断模式，将在我们的专业中得到越来越多的使用和探索。为了提高评估危重病人的速度和准确性，“全身超声”（世界卫生组织-BUS）的概念已经在一些重症监护病房术后使用，在这些重症监护病房中，C-POCUS集成在血液动力学不稳定原因评估和肺超声诊断低氧血症原因中，除了腹部超声评估少尿的原因和视神经鞘直径来评估颅内压（ICP）

至关重要的是，麻醉医生在日常工作中处理不稳定的患者，在建议、执行和解释这种检查时感到舒适。它不仅可以实时了解血液动力学失代偿的原因，还可以持续监测对所实施的治疗干预措施的反应。为了实现这一目标，必须建立机制，为已经在临床实践中工作的麻醉医生和下一代提供足够的培训和评估课程。

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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