艾司氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术后PCIA的改良效果

腰椎手术常伴随严重的疼痛，如术后疼痛得不到有效控制，会增加术后并发症发生率。目前以阿片类药物为主的PCIA仍是缓解术后急性疼痛的有效方法[1]。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，属于强效的阿片类镇痛药物，镇痛效果优于吗啡且不良反应发生率低，但仍有增加术后恶心呕吐、呼吸抑制、便秘及成瘾的风险[2,3]。因此腰椎手术多采用低剂量阿片类药物联合非阿片类药物的多模式镇痛，以减少术后阿片类药物用量和相关不良反应[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，具有更强的镇痛效能、更高的体内清除率以及更低的不良反应发生率[5,6]。本研究拟评价艾司氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术后PCIA的改良效果，为优化术后静脉镇痛提供参考。

资料与方法

本研究已获郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(2020-KY-420)，并与病人或家属签署知情同意书。选择2020年12月至2021年8月择期行腰椎内固定术(1或2个节段)病人96例，年龄18～64岁，BMI 18.5～29.9 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，NYHA心功能分级≤Ⅲ级。排除标准：术前1 d给予止吐药物，术前1周内使用阿片类药物，规律服用类固醇类药物，6个月内出现心肌梗死或心绞痛发作，已知对艾司氯胺酮过敏。术前进行镇痛宣教。采用随机数字表法分为2组(n＝48)：艾司氯胺酮混合氢吗啡酮PCIA组(S+H组)和氢吗啡酮PCIA组(H组)。

入室后开放外周静脉血管通路，常规监测生命体征指标。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，可视喉镜下气管插管后行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，通气频率12～16次/min，吸入氧浓度50%，维持PETCO2 35～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：吸入1.5%～2.5%七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，按需追加罗库溴铵0.3 mg/kg。术中维持BIS值40～60，HR和BP波动幅度不超过基础值的20%，必要时给予血管活性药物。术毕静脉注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用。缝皮下时静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg和托烷司琼2.5 mg。

术毕连接便携式电子镇痛泵行PCIA。H组：氢吗啡酮0.05 mg/ml，用生理盐水稀释至200 ml；S+H组：氢吗啡酮0.05 mg/ml+艾司氯胺酮0.25 mg/ml，用生理盐水稀释至200 ml。2组PCIA参数设置：背景输注速率2 ml/h，PCA剂量2 ml，锁定时间10 min。疼痛数字评分法(NRS)评分≥ 4分且连续3次按压PCA泵按钮无效时，静脉注射氢吗啡酮0.2 mg补救镇痛。发生术后恶心呕吐时，静脉注射托烷司琼2.5 mg，若缓解情况不佳，重复静脉注射托烷司琼2.5 mg，24 h累计最大量10 mg。

记录术后48 h内氢吗啡酮累计用量(包括镇痛泵用量和补救镇痛用量)、补救镇痛情况和不良反应如瘙痒、呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、头痛、幻觉、噩梦、嗜睡等的发生情况。术后48 h评价病人镇痛满意度(包括较差、一般、良和优，其中良和优为镇痛满意)。记录术后首次肛门排气时间。于术后24和48 h时采用15项恢复质量量表(QoR-15)评价病人术后早期恢复情况。QoR-15共15项，每项评分为0～10分，0分代表不存在，10分代表始终存在，负性指标则相反，分数总和即为病人QoR-15评分。

采用SPSS 21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M (IQR)]表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组病人一般情况各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般情况各指标的比较(n＝48)

注：ASA为美国麻醉医师学会，BMI为体重指数，Apfel评分为简易的成人术后恶心呕吐风险度评分(总分4分)

与H组比较，S+H组术后48 h内氢吗啡酮累计用量减少，镇痛满意度高升高，术后首次肛门排气时间缩短(P<0.05)，术后48 h内补救镇痛率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人术后48 h内镇痛情况各指标和术后首次肛门排气时间的比较(n＝48)

2组术后48 h内均未见呼吸抑制和幻觉/噩梦的发生。2组术后48 h内瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡、头痛和头晕的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组病人术后不良反应发生率的比较(%，n＝48)

与H组比较，S+H组术后24和48 h时QoR-15评分升高(P<0.05)，见表4

表4 两组病人不同时点QoR-15评分的比较[分，n＝48，M(IQR)]

注：QoR-15为15项恢复质量量表

讨　论

根据预试验结果，术后48 h内氢吗啡酮累计用量H组为(8.0±1.4) mg，S+H组为(7.0±1.6) mg，设定α＝0.05(双侧)，1－β＝80%，H组与S+H组采用1∶1设计，考虑到每组脱落率20%，最终计算得出每组需要48例病人。

研究表明，吗啡混合氯胺酮用于腰椎手术PCIA时，吗啡与氯胺酮最优的剂量比为1∶1[7]。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，氢吗啡酮临床常用的PCIA背景输注剂量为0.1 mg/h[8]，氢吗啡酮与吗啡的镇痛效价比为(7～10)∶1[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，艾司氯胺酮镇痛效能为氯胺酮的2倍[5]。因此，本研究选择氢吗啡酮与艾司氯胺酮1∶5配比进行PCIA。

本研究结果显示，与H组比较，S+H组术后48 h时内氢吗啡酮累计用量减少，病人镇痛满意度升高，但补救镇痛率无差异，提示达到相同的镇痛效果时，与单纯氢吗啡酮PCIA相比，艾司氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术PCIA，可明显减少氢吗啡酮用量，提高病人镇痛满意度。研究表明，与单纯舒芬太尼PCIA相比，艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于老年腹腔镜直肠癌根治术PCIA，可以减少术后48 h内舒芬太尼用量，促进病人早日康复[9]；羟考酮和艾司氯胺酮以1.00∶0.75的比例用于腰椎融合术PCIA，可以减少术后24 h内羟考酮消耗量，且不增加不良反应的发生[10]。上述研究结果均与本研究结果一致。

QoR-15是评估术后恢复质量的有效工具，从生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感及疼痛5个方面来评价病人术后的康复质量，总分150分，得分越高表明恢复质量越好[11]。本研究结果显示，与H组比较，S+H组术后首次肛门排气时间缩短，术后24和48 h时QoR-15评分升高，提示与单纯氢吗啡酮PCIA相比，艾司氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术PCIA可促进病人术后早期恢复。这可能与S+H组术后氢吗啡酮用量减少，减轻阿片类药物抑制胃肠蠕动有关；另外，研究表明，艾司氯胺酮可改善术后病人焦虑抑郁等负面情绪，从而促进病人早期恢复[12,13,14]。本研究结果还表明，2组术后48 h内瘙痒、恶心、呕吐、头痛和头晕发生率无差异，且均未见呼吸抑制和幻觉/噩梦的发生，提示与单纯氢吗啡酮PCIA相比，艾司氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术PCIA不会增加术后不良反应。艾司氯胺酮混合氢吗啡酮PCIA虽然减少了术后48 h内氢吗啡酮的用量，但并没有降低恶心呕吐等不良反应的发生率，可能的原因是给予艾司氯胺酮会导致恶心呕吐的发生。研究表明，使用艾司氯胺酮治疗的病人中，部分病人会出现一过性恶心呕吐，随着用药的停止而缓解[15,16]。

综上所述，与单纯氢吗啡酮PCIA相比，艾司氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术PCIA可减少术后氢吗啡酮用量，提高镇痛满意度，促进术后早期恢复。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第6期

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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