PET/CT协助诊断骨肉瘤2例

病例1

病史摘要：

患者年轻女性，26岁，因左上肢逐渐肿胀伴疼痛3月余于外院就诊，初次病理穿刺示“查见少量异型细胞，可见成骨及坏死”，为明确病变性质及了解全身情况来我影像中心行PET/CT全身检查。

检查所见：

PET全身MIP图像

PET/CT融合显像

图1

图2

图3

图4

图5

图1—5 PET/CT示：左上臂肱骨中段周围软组织内见巨大不规则高低混杂密度肿块，以内后侧为主，范围约9.5cm×8.9cm×13.6cm，其中以结节斑块状瘤骨密度为主，该病变侵及左肱骨干中段后份及髓腔，区域骨皮质毛糙、密度不均性减低，髓腔内见散在片状稍高密度影，相应区域肌间隙模糊、病灶边界不清，PET示病灶中央区域放射性摄取未见增高，边缘部分呈环状放射性摄取异常增高，SUV最大值约8.5、SUV平均值约8.0；上述考虑为恶性骨肿瘤（骨肉瘤可能），请结合病理鉴别。

病例2

病史摘要：

患者老年女性，69岁，因外伤摔倒于外院就诊，提示“左侧股骨病理性骨折”，为明确骨折原因及病变性质、了解全身情况来本影像中心行PET/CT全身检查。

检查所见：

PET全身MIP图像

PET/CT融合显像

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图1—6 PET/CT示：左侧股骨中段骨质断裂，断端错位嵌插，邻近髓腔内见片状稍高密度影，CT值约58Hu，边界模糊不清，断端见溶骨性破坏，局部骨皮质不连续，骨旁见少许瘤骨，周围软组织明显肿胀，其内见分离移位骨片，放射性摄取不均匀增高，SUV最大值为5.4、平均值为4.6，其中见一椭圆形放射性摄取减低影；病变范围约9.5cm×2.8cm×3.5cm，相应部位CT值62.0HU，提示恶性病变（骨肉瘤或其它）伴周围软组织内出血。

以上两个病例病理结果：骨肉瘤

讨 论

一、概述

骨肉瘤（osteosarcoma）又称成骨肉瘤或骨生肉瘤，起源于未分化的骨的间叶组织，肿瘤细胞能直接形成骨样组织和骨，也能形成纤维组织和软骨组织，软骨又可骨化为瘤骨，约占全部原发恶性骨肿瘤的20—34%，是常见的恶性原发骨肿瘤。骨肉瘤为高度恶性肿瘤，发病率在男性略高，可发生于各级年龄，但最多见于11～20岁，其次为21～30岁，年龄越大，发病率越低。好发于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。骨肉瘤多发生在骨骼生长发育的旺盛时期，其恶性程度又较高，因此是严重影响劳动生产力并危及生命的重要肿瘤之一，早期诊断及早期治疗具有特别重要意义。

二、病因和危险因素

骨肉瘤患者发病可能与基因突变有关，但具体发病机制尚未完全阐释清楚，多数骨肉瘤患者并未发现明确的诱发因素。

危险因素：

⑴骨肉瘤发病高峰年龄为10-30岁；

⑵创伤不能引起骨肉瘤，但有的患者因此而发现骨肉瘤；

⑶身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的发病率高，可能与青春期增长速度过快有关；

⑷中年后发生骨肉瘤与畸形性骨炎（Paget病）有关，放射性损伤可能继发骨肉瘤，纤维结构不良可能恶变成骨肉瘤；

⑸Li-Fraumeni综合征（遗传性p53基因突变）和遗传性视网膜母细胞瘤（RB基因突变）易继发骨肉瘤。

三、病理分型

分为低级别中心型骨肉瘤、普通型骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤、小细胞型骨肉瘤、继发性骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别表面骨肉瘤。除普通型骨肉瘤，其他几种分型又被统称为非普通型骨肉瘤。

①骨旁骨肉瘤：起源于骨外膜外侧-纤维层，典型部位为股骨远端后缘，分叶状骨质样高密度，伴部分软组织密度，与正常骨皮质间有低密度间隙。

②骨膜骨肉瘤：起源于骨外膜内侧-细胞层，典型部位为长骨骨干，低密度软组织肿块，垂直型骨膜反应，骨皮质破坏。

③高级别表面骨肉瘤：起源于骨表面，典型部位为长骨骨干、干骺端，致密的骨化、骨膜反应环绕受累骨全周，骨皮质破坏。

④毛细血管扩张型骨肉瘤：起于骨髓腔，典型部位为长骨干骺端，地图样骨质破坏，骨皮质不对称性膨胀，大多数肿瘤为出血、坏死、囊变，增强扫描外周及间隔强化。

⑤小细胞型骨肉瘤：起源于骨髓腔，典型部位为长骨干骺端，浸润性骨质破坏，软组织肿块，骨膜反应，骨髓腔及周围软组织肿块内均可有骨样基质矿化。

⑥低级别中心型骨肉瘤：起源于骨髓腔，典型部位为股骨远端、胫骨近端干骺端，溶骨性骨质破坏，内见骨小梁间隔，骨皮质膨胀变薄或中断，软组织肿块。

四、临床特征

长管状骨的干骺端为骨肉瘤极易发生的部位，骨骺、骨干和其他任何部位的骨组织，亦能发生骨肉瘤，约75％发生于股骨下端和胫骨上端。最早的主诉为持续的局部钻入样疼痛。剧痛往往不能忍受，尤以夜间为甚。因此，患者睡眠不佳，食欲不振，全身迅速消瘦，精神萎靡。疼痛发生2－3个月后，局部或可摸到肿瘤，但软硬不定，且有轻度压痛。肿瘤周围肌肉萎缩甚早，使肿瘤部分显得更大，以后皮肤紧张发亮，色泽改变，呈紫铜色，表面静脉怒张，有时可以摸到搏动，或听到血管搏动的杂音，故有称为恶性骨动脉瘤者。患者体温略有增高，体重减轻。

五、检查及诊断

临床医生除详细询问患者病史和进行体格检查外，对于疑似患者需完成胸部CT和骨扫描检查、局部影像学检查、血常规、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶检查以及病理组织学检查。

（1）体格检查：全面检查患者骨骼或关节附近是否可触及异常肿块，有无肿胀感，关节活动是否受限，有无出现浅静脉曲张，损伤部位皮肤温度是否高于其他部位。

（2）影像学检查：

X线表现为成骨性的骨硬化灶或溶骨性的骨质破坏，骨膜反应可见Codman-三角；

CT表现为骨质不规则破坏，骨髓内浸润，可见日光样或放射状骨膜反应；骨内外瘤骨出现，软组织肿块，其内可有高密度瘤骨；能更好的显示坏死囊变、瘤骨、骨质破坏的细节和肿瘤在髓腔的蔓延程度；

MRI检查显示当骨质被肿瘤浸润破坏后信号增高、骨皮质变薄、中断或缺失，破坏区由软组织肿块占居，可判断骨肿瘤对围软组织浸润程度。

PET/CT或骨扫描：骨扫描可显示全身其他部位骨骼的病灶，有助于诊断多中心骨肉瘤或跳跃转移病灶，对于判断化疗效果也有指导意义；PET/CT可检查全身其他部位病灶情况，了解有无转移灶，协助诊断分期及进行疗效评估判定。

（3）实验室检查：血清碱性磷酸酶的测定对骨肉瘤的诊断和预后有一定意义。当血清碱性磷酸酶经常超过6－7单位（甘油磷酸钠法)时，结合其他征象，对骨肉瘤的诊断却起着一定的支持作用。肿瘤经过彻底手术切除，增高的血清碱性磷酸酶不见降低或降低后又重新升高，则应考虑转移瘤的存在。

（4）病理学检查：是诊断骨肉瘤的金标准。

六、治疗

骨肉瘤治疗强调早期综合治疗，以手术和化疗为主。若诊断明确尚无肺转移，应先行术前化疗，然后手术彻底切除肿瘤加人工关节置换，随后化疗。合并肺转移者，在原发肿瘤手术切除以后，可以行肺转移瘤切除术。放射治疗对骨肉瘤不敏感，仅用于手术前、后之辅助治疗，或肿瘤不能切除或肺转移时应用。

但是，近20年来，通过临床医学、病理学和影像学工作者的共同努力，有关骨肉瘤的基础理论、手术技术、辅助治疗研究成果日益涌现，极大地推动了骨肉瘤治疗水平的提高。在临床方面，骨肉瘤治疗的进步主要体现在两个方面，一是由于新辅助化疗的普及应用，使骨肉瘤的生存率出现了明显提高，患者获得了长期生存的可能；二是在患者生存率提高的基础上，由于影像学、外科分期、切除原则、重建方法的发展，使得对保肢手术的认识逐渐深入，促进了挽救肢体技术的发展，改变了对骨肉瘤以截肢为主的手术方法。骨肉瘤的保肢手术率和保肢手术成功率，达到了可以使患者和医生均可以接受的程度。

参考文献：

[1] 朱方正.骨肉瘤的检查与诊断[J]：家庭医学.下半月，2020；07

[2] 赵玉沛，陈孝平，杨连粤.外科学[M].8年制第3版.北京:人民卫生出版社，2015.

[3] 龚海荣，李 杭，董 攀. DR、CT及MRI对骨肉瘤临床征象的诊断价值分析:实用癌症杂志，2019,10（34）：1735-1737.

[4] 成德亮，刘国辉.骨肉瘤治疗的研究进展．CNKI;WanFang，2009

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