【河西院区】查出肺结节，到底切还是不切？

周一上午7：30，我院河西院区心胸血管外科，郑琳主任医师已经来到医院。

早上8:20，早交班后，郑琳就早早地来到，手术室做准备工作。

今天，他要做两台肺结节切除手术，调查显示，我国肺结节人群约有1亿。肺结节也是所有结节中最“出圈”的一种。小编走进河西院区心胸血管手术室，一睹肺结节是如何被精准“狙击”的。

查出8毫米肺结节，胸腔镜微创手术为他“拆弹”，45岁的朱先生（化姓）不久前在一次体检中查出了右肺长了一个孤立性结节，大小约8毫米。8毫米以上的磨玻璃结节考虑高危结节，肺癌可能性大。肺结节是指肺内直径小于3cm的类圆形或不规则型病灶，癌变的可能性有2%~3.6%，少部分为恶性，大部分是良性。调查显示，我国肺结节人群约有1亿，这也使得肺结节成了所有结节中最“出圈”的一种。CT结果显示，朱先生的结节长在右肺下叶靠近边缘，磨玻璃状，医生判断它尚属早期，即使是肺癌也是原位腺癌或微浸润腺癌，对于切除手术来说是个“不错”的位置。郑琳果断决定，通过胸腔镜微创手术的方法为朱先生“拆弹”。

留一条小“尾巴”，提高定位准确性“患者朱xx，结节0.8厘米，位于右下肺。结节投射到肺表面：横截面在蓝色定位线同一层面；背侧，两点相距5mm。肺内结节：在弹簧圈深部，两点相距约5毫米。7：50完成定位。”每逢郑琳的手术日，名为“肺结节定位团队”微信群消息他总是格外关注。为了可以在手术中更为精准的找到目标，术前一小时，定位团队就提前为朱先生完成了精准的CT引导下经皮肺结节定位。

郑琳介绍，对于部分直径较小、实性成分不足、距离胸膜较远的小结节，想要仅凭手指触感准确定位通常难度不小。并且，定位不准确可能导致手术时间延长、中转开胸甚至切除失败。尤其是对于纯磨玻璃结节，由于缺乏实性成分，术中定位更为困难。另一方面，不够精准的定位可能导致切除范围过大、切除边缘不足甚至漏切的问题。多数三甲医院已推出CT引导下带尾丝微弹簧圈技术，为精准“狙击”肺结节精准定位。具体来说，CT引导下穿刺至结节附近，接着在结节旁释放弹簧圈，同时保留尾丝于胸膜外，保证术中可见肺表面弹簧圈尾丝。

开一个“小孔”，手术切口仅3厘米不到，郑琳习惯做到对于每一位手术患者的情况了然于胸。朱先生的结节在右肺下叶，手术过程需呈正侧卧体位。约莫9点，摆好体位之后，手术正式开始。划开皮肤，朱先生这次手术的切口仅3厘米不到。郑琳介绍：“从创伤最小的楔形切除、肺段切除、再到创伤较大的肺叶切除、袖状切除、全肺切除，如今都可以通过一个两指宽的小切口进行手术。我们的单孔要比别人小很多，外院很多都是三指宽，甚至有的是四指，就比较大了。”操作起来，单孔却对医生有着更高的要求。摄像头、取物袋、切割闭合器等等都需要从这个“小孔”进出，所有操作都通过“小孔”完成。不过单孔比起双孔、三孔，显然带来的创伤也就更小，对于大部分患者特别是年轻女性患者来说也更为美观。

带上一双智慧“眼睛”3D视角360°进入胸腔做手术，胸腔镜手术是一个“沉浸式”的手术。准备工作里还有关键的一步就是戴上特质的3D眼镜。通过穿过“小孔”的探头，戴上眼镜后便可以在电视屏幕上看见360°、放大了4-6倍的胸腔。与“单眼”的2D胸腔镜不同，3D胸腔镜和人一样有两只“眼睛”，同时捕捉患者身体内的影像。3D腔镜很逼真，电视屏幕上的立体图像无疑能够帮助医生准确判断血管、淋巴的位置与距离。而对于血管、淋巴密集的肺门部位、纵膈部位的血管游离和淋巴切除，利用3D胸腔镜便可覆盖医生的全视野，更直观也更安全。比起传统的开胸手术看得更清楚，清扫得也更干净彻底。

有了此前用于定位的尾丝的帮助，郑琳与团队医生很快便在电视屏幕上找到了朱先生出现结节的位置。“进入胸腔后，看到尾丝，我就知道尾丝的下方就是结节。摸到弹簧圈，我就知道这结节切到了。”郑琳说，更为重要的是，弹簧圈的定位不仅可以精准“狙击”结节，也可以更好把控切除范围，确保结节在切除部分的中间，如果结节在切除部分的边缘，就容易造成切得不干净。利用切割闭合器，郑琳娴熟地切除了肺结节并最大程度的保留了健康的肺组织。剖开切除的肺组织，中间的结节部分呈现出与周围组织不同的灰白色。9：30不到，朱先生的肺结节切除手术顺利结束。20分钟后，术中快速病理报告回报，朱先生患上的是右肺下叶原位腺癌，与术前评估一样，属于很早期的惰性癌症。与此同时，得益于ERAS（快速康复），虽然是全麻手术但朱先生并不需要插尿管，麻醉深度不深，很快便可苏醒并下床活动。

最“出圈”的肺结节切还是不切？

随着人们健康意识的不断提高，以及各种先进技术的逐步运用，低剂量CT在肺癌筛查中的应用越来越广泛，越来越多的肺小结节被发现及治疗。“这样的手术全年我们大概要完成1000多台，每个月都有百台。”郑琳介绍，胸外科守护着“脖子以下、肚子以上，除了心脏以外”器官的健康，目前肺、食管、纵隔肿瘤等疾病，都可以采用微创技术进行手术。

CT查出肺小结节的人群庞大，究竟切还是不切？郑琳表示，肺结核、真菌、细菌等感染性疾病，慢性炎症等都有可能在肺上产生结节，绝大多数肺结节不需要手术。但对于怀疑肺癌的高危结节需要引起足够的重视，小于6毫米的纯磨玻璃结节一般年度随访即可；6-8毫米的，需要根据结节位置和患者焦虑程度谨慎选择是否手术；大于8毫米的高危结节，尤其是混合磨玻璃结节或实性结节，多数建议微创手术。如果在随访的过程中结节的大小、形态、密度发生变化，怀疑原位腺癌/微浸润腺癌有进展，需要及时选择微创手术。

此外值得注意的是，即使符合手术指征所有切除手术都不止是“切掉”那么简单。在郑琳看来，首先术前需要仔细评估患者的心肺功能，是否可以耐受切掉部分肺。“比如说有的患者患有‘老慢支、肺气肿’，肺功能很差，切肺以后他就容易透不过气来，肺不够用了，就不能做这个手术。另外心脏功能不好耐受不了麻醉的患者也不能做这手术”。

名院名科——心胸血管外科南京市第一医院心胸血管外科创建于上世纪50年代末期，在学科带头人陈鑫教授的带领下，形成以心血管外科为核心，集心血管麻醉、心血管药理、心脏康复、心血管影像等为一体的心血管疾病诊治中心。科室目前是国家级临床重点专科，国家心血管疾病临床医学研究中心分中心，全国首批心脏移植中心，全国胸腔镜培训基地，国家级心血管病博士后科研工作站。科室在中国医院科技影响力排行榜上位列省内第一名。科室的心血管手术数量和质量连续11年省内第一。冠心病外科领域和微创心血管外科技术水平处于国内领先并达国际先进水平。例如心脏不停跳搭桥技术在国内60多家省市医院以及美国多家医院推广应用；作为全国首批心脏移植中心和心室辅助装置准入医院，终末期心脏病治疗水平位居全国前十。河西院区心胸血管外科由科室副主任郑琳负责河西院区心胸血管外科工作，实施与医院本部同质化的诊疗及管理。常规开展包括心脏移植、主动脉夹层在内的各类主动脉疾病的外科和介入手术，瓣膜成形、瓣膜置换、冠脉搭桥等各类心脏手术。

本期专家简介

郑琳

心胸血管外科行政副主任主任医师擅长3D-微单孔胸腔镜手术治疗肺微小结节、早中期肺癌，开展精准肺段和肺叶切除术，最大限度保留肺功能；胸、腹腔镜联合手术治疗早中期食管癌；微创胸腔镜纵隔肿瘤切除及肺大疱切除术；ERAS（快速康复）路径下的胸外科手术。

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素材 | 扬子晚报·紫牛新闻

编排 | 刘春兴

校对 | 章琛

审核 | 孙忠河

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