【醉仁心胸】肺移植术后血管麻痹的发生率和与预后：一项单中心的回顾性研究

编译：王宇、江雪梅

审校：温宗梅、吕欣

同济大学附属上海市肺科医院

肺移植手术是一种治疗终末期肺疾病的方法，但术后可能出现一些并发症，其中包括血管麻痹。本文通过回顾性分析279例接受肺移植手术的受体患者围手术期资料，描述了肺移植受体中血管麻痹的发生率，血管麻痹与器官功能障碍、有创机械通气和肾脏支持的需求，以及术后生存率之间的关系。另外研究者确定了血管麻痹的临床危险因素包括潜在传染病、BMI增加、术前肺动脉收缩压升高和胆红素水平较高、肾小球滤过率降低和新鲜冷冻血浆输注增加等。炎症反应包括嗜中性粒细胞增多、白细胞增多和C反应蛋白增加也被证明与血管麻痹相关。血管麻痹作为一种常见的并发症，对术后患者的预后产生了不良影响。然而，关于肺移植术后血管麻痹的具体情况和其与临床结局之间的关系，尚缺乏详细的研究。本研究很好的填补了这一知识空白，以促进对肺移植患者的更好管理和护理。Alessandra Verzelloni Sef等人将此研究于2023年4月29日发表于British journal of anaesthesia杂志上。

摘要

背景：关于肺移植术后血管麻痹的发生率和临床意义的研究仍较少。本文描述了肺移植术后血管麻痹的发生率及其与术后并发症的关联。

方法：本文回顾性分析了2015年至2020年期间英国一家医院279例肺移植受体患者的围手术期资料。

结果：肺移植术后41.6%的患者发生血管麻痹（轻度，31.0%；中度，55.2%；重度，13.8%)。与非血管麻痹患者相比，血管麻痹患者发生急性肾损伤 (78.5% vs 65%, P=0.015)，肾脏替代疗法（47.4% vs 24.5%，P<0.001），关胸延迟(18.4% vs 9.2%, P=0.025)；机械通气时间延长（70 [32-368] vs 34 [19-105] h, P<0.001）；以及ICU住院时间增多(12.9 [5-30] vs 6.8 [3-20] days, P<0.001)的发生率较高，其中急性肾损伤的定义是以改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准进行的。血管麻痹患者30天死亡率和1年死亡率较高(分别为11.2% vs 5.5% 和 20.7% vs 11.7%, P¼0.039)。严重的血管麻痹是长期死亡率的一个预测因子（风险比为1.65， P=0.008）。潜在传染病、BMI增加、术前肺动脉收缩压和胆红素水平较高、肾小球滤过率降低以及新鲜冷冻血浆输注增加是血管麻痹严重程度的预测因素。嗜中性粒细胞增多、白细胞增多和C反应蛋白增加与血管麻痹相关，但中性粒细胞活化标志物髓过氧化物酶和肝素结合蛋白的释放量在两组间相似。

结论：受术前状态、手术因素和炎症反应的影响，血管麻痹是肺移植术后常见的危重情况，短期预后和长期生存率均较差。

关键词：急性肾损伤、住院时间、肺移植、死亡率、术后结局、血管麻痹

背景：

肺移植是对选定的终末期肺疾病患者的最终治疗方法。然而，目前肺移植临床实践的特点是越来越复杂的候选受体具有显著的合并症，而供体同种异体移植物不理想。因此，超过90%的受体患者出现术后早期并发症。血管麻痹对肺移植术后不良事件的潜在影响尚未受到关注。

血管麻痹在心脏手术患者中很常见，并与并发症和死亡率相关。血管麻痹与机械通气时间延长、肾功能衰竭率增加、ICU和住院时间延长有关，这表明血管麻痹可能是术后不良事件的关键决定因素。血管麻痹在心脏衰竭的心脏手术后也很普遍，包括原位心脏移植和心室辅助装置植入。

血管麻痹是一种持续的全身血管舒张状态，由血管阻力的病理丧失引起，导致严重和长期低血压。这种情况对液体复苏是顽固性的，在全身血管阻力低和心脏指数正常增加的情况下，需要使用大剂量的血管升压药以维持灌注压。虽然血管麻痹的确切分子和细胞机制尚不完全清楚，但该综合征与全身炎症、先天免疫和细胞因子有关。全身炎症反应被认为是血管失调促进血管舒张和抵抗血管升压药的基础。人们已经假设有两种不同的血管麻痹驱动因素：一种内在途径，其特征是通过增加一氧化氮合酶和环氧合酶的表达而过量产生血管扩张剂（如一氧化氮和前列腺素）；另一种外在驱动因素是由于对循环儿茶酚胺的抵抗和皮质类固醇反应的减弱而对血管收缩剂的反应性降低。

考虑到体外循环（CPB）有创手术和全身炎症可触发血管麻痹，研究者假设血管麻痹是肺移植术后的一个重要问题。在肺移植的背景下，中性粒细胞激活似乎是触发炎症反应的关键事件。在各种中性粒细胞介质中，髓过氧化物酶是参与测定氧化应激和肝素结合蛋白的关键酶，肝素结合蛋白是一种靶向内皮细胞活化的多功能炎症蛋白。事实上，髓过氧化物酶也与血管活性介质的代谢有关，而肝素结合蛋白已被确定为脓毒症和烧伤的主要生物标志物以及血管通透性的中介因子。

本研究的主要目的是描述肺移植受者中血管麻痹的发生率。该研究的第一个次要目标是描述血管麻痹与临床结局之间的关系，特别是器官功能障碍、对有创机械支持和肾脏支持的需求，以及生存率。另一个次要目的是确定血管麻痹的临床危险因素。一个探索性的目的是评估炎症在血管麻痹现象中的作用。

方法

研究设计

这是一项在英国伦敦的哈雷菲尔德医院进行的单中心回顾性研究。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则进行的，并且该研究被批准不需要伦理批准，因为患者没有受到任何额外的研究行动。

纳入和排除标准  

所有在2015年1月至2021年1月期间接受肺移植的大于18岁的患者均被纳入本研究。包括接受再次手术或单次肺移植的受体患者，而那些需要联合心脏移植的患者被排除在外。需采用体外膜氧合（ECMO）进行肺移植术的患者也包括在内。

数据收集

回顾性数据由皇家布朗普顿和哈雷菲尔德医院信息学团队整理使用一个包含来自各种主要临床系统的数据的临床数据库，其中包括麻醉和危重症监护、患者管理、实验室、电子药物记录，以及美国国家心血管预后研究所（NICOR）的内部数据集。患者的术前资料包括患者特征、潜在的肺诊断、病史、以及包括炎症状态在内的临床和实验室检查。手术特征包括手术类型和持续时间、CPB持续时间和移植物缺血时间。

术后关于血流动力学和血管收缩药物需求的数据，从入ICU时开始采集，直至术后48小时每小时收集一次。血流动力学数据包括MAP、中心静脉压（CVP）、肺动脉压、心脏指数和全身血管阻力。

血管麻痹的定义

为了计算肺移植术后血管麻痹的发生率，研究者应用了Tsiouris及其同事对血管麻痹的定义。这个定义考虑了心脏指数，平均动脉压，全身血管阻力，血管收缩药物需求，并根据长期低血压的程度和需要一种或两种血管收缩药物的情况，将血管麻痹分为轻度、中度和重度（补充表S1)。用肺动脉导管测量血流动力学变量（744F75型；爱德华兹生命科学公司，欧文，加州，美国）心脏指数>2.5Lmin-1m-2用于排除其他可能的低血压原因，如右心室衰竭和低血容量。

为了进一步加强关于血管麻痹发生率的信息，并确保结论不是基于一个特定的定义，研究者还根据Argenziano及其同事介绍的原始血管麻痹定义对血管麻痹进行了描述。这个定义考虑了心脏指数、平均动脉压和对去甲肾上腺素的需求。在本研究中，研究者将此定义调整为与Tsiouris及其同事定义的相同时间框架（入ICU 48小时）来评估血管麻痹。

结局

主要结局是肺移植术后血管麻痹的发生率。评估的临床结果包括肾功能衰竭和肾替代治疗（RRT）、原发性移植物功能障碍、术后是否需要ECMO、出血再探查术、机械通气时间、肺炎、脓毒症、中风、ICU住院时间、医院住院时间、30天死亡率和1年死亡率。此外，原发性移植物功能障碍、镇静作用和通气参数被评估为血管麻痹的潜在混杂因素。

研究者根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准将急性肾损伤（AKI）定义为48小时内血清肌酐增加0.3mg dl-1（26.5 umol L-1）或更多，或尿量<0.5mlkg-1h-1持续6小时。采用2016年国际心肺移植学会（ISHLT）标准诊断原发性移植物功能障碍，并在术后72小时进行前瞻性评分。

生物标志物评估

该亚研究包括40名知情同意进行生物样本库的患者。分别于术前、术后不同时间点（0、6、12、24、48 h）采血，分批分析髓过氧化物酶和肝素结合蛋白水平（Abcam MPO ELISA套件和Axis-Shield肝素结合蛋白）

统计分析

分类数据以计数（%）表示，连续数据以中位数（四分位数范围）或平均值（标准差SD）表示。组间比较基于连续数据的曼-惠特尼U检验或协方差分析，类别数据酌情使用卡方或Fisher精确检验。事后比较分析对连续变量和类别变量分别采用SNK法或卡方检验。逐步前后二进制和有序逻辑回归来确定肺移植中血管麻痹和血管麻痹严重程度的危险因素。模型去除显著性为P>0.2，模型添加显著性为P<0.2。采用Kaplane-Meier生存曲线分析和log-rank检验估计各组间30天和长期生存率的差异。对比例风险假设进行了检验。采用逐步反向Cox比例风险回归分析，以确定长期死亡率的其他预测因素。所有分析均采用Stata17.0版本软件进行。

结果

血管麻痹症的发生率及术后时间线

表1和表2显示了患者（伴或不伴血管麻痹）特征、合并症和手术特征。

研究者分析了279例肺移植受者，其中116例（41.6%）在肺移植后出现了不同严重的血管麻痹。术后血管麻痹患者中，轻度36例（31.0%），中度64例（55.2%），重度血管麻痹16例（13.8%）。总的来说，患不同严重程度类型的血管麻痹，患者特征和合并症是相似的（表1）。

根据Argenziano定义的血管麻痹标准67例（24%）患者发生了去甲肾上腺素依赖（截止值为8ug min-1）。满足两种血管麻痹标准的时间线见补充表S2。有相当一部分患者在到达ICU后立即出现血管麻痹，但部分患者的血管麻痹发生在较晚的时间点。例如，20%的患者在第二天发生血管麻痹。

为了进一步描述血管麻痹的特征，补充表S3显示了伴或不伴血管麻痹的患者术后血管活性药物的需求。这表明去甲肾上腺素和抗利尿激素的浓度随着血管麻痹的严重程度增加而增加。严重血管麻痹患者的肾上腺素需求也高于无统计性血管麻痹患者，而米力农剂量无差异。

血管麻痹的临床决定因素和潜在的混杂因素

肺移植术后出现中度或重度血管麻痹的患者比出现轻度血管麻痹或无血管麻痹（P=0.029）的患者更有可能出现潜在的感染性肺疾病。中度或重度血管麻痹患者的肺动脉收缩压高于无血管麻痹的患者（P=0.041）。

通过记录血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，探讨了术前血管活性药物的使用对随后的血管麻痹的潜在影响。术前血管紧张素受体阻滞剂与血管麻痹和严重程度均相关（补充表S4和S5)。

31例患者术前采用体外生命支持进行肺移植，特别是4例静脉-动脉ECMO，27例静脉-静脉ECMO。在桥接人群中发生血管麻痹的患者比例为51.6%，而术前没有体外生命支持（P=0.229）的患者比例为40.3%。关于该人群中血管麻痹的严重程度，桥接患者对中度/重度血管麻痹的影响往往高于轻度或无血管麻痹（轻度、中度和重度血管麻痹的比例分别为8.3%、15.6%和18.8%；P=0.308）。

为了确定术中机械支持的潜在影响，研究者考虑了体外生命支持总体上的影响以及外周和中央ECMO和CPB的具体贡献（表2）。39%没有应用术中机械支持的患者出现了血管麻痹，而在各种形式的体外生命支持的患者中有45.7%符合血管麻痹的标准（P=0.276），其中35.2%的患者发展为中度/重度血管麻痹。虽然术中体外生命支持类型之间没有显著差异（P=0.291），但严重血管麻痹患者采用CPB治疗的比例占43.8%，而中度和轻度血管麻痹的患者分别为29.7%和19.4%（P=0.476）。此外，随着血管麻痹严重程度的增加，CPB时间/ECMO持续时间更高（P=0.040；表2）。

输血与血管麻痹的相关性见表2。在肺移植术48小时内，中重度血管麻痹患者围术手期红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板输注均高于无血管麻痹的患者（分别为P<0.001、P=0.003和P<0.001）。

研究者进一步探讨了镇静方案和通气管理是否会影响血管麻痹的发展。补充表S6和S7显示了异丙酚和芬太尼的平均剂量，双向方差分析（ANOVA）显示了镇静作用的时间依赖性变化，但与血管麻痹没有相互作用。补充表S8描述了PCO2、pH值和血管麻痹之间的关系。数据显示PCO2与血管麻痹有显著交互作用，但pH值无这种作用。

炎症和血管麻痹

血管麻痹患者在72 h时炎症标志物增加，包括白细胞（P=0.007）、中性粒细胞（P=0.012）和C反应蛋白（P=0.012）。此外，中度至重度血管麻痹患者中白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白值高于轻度血管麻痹患者（分别为P=0.030、P=0.032、P=0.036；表1）。

炎症反应受到围手术期体外生命支持的显著影响。术前桥接以及术中ECMO和CPB均能增强术后活性蛋白和淋巴细胞水平的动态变化，但有趣的是，在白细胞和中性粒细胞动态变化没有观察到显著差异（补充表S9-S11）。与术前基线值相比，肺移植术后到达ICU后，髓过氧化物酶和肝素结合蛋白水平均有所升高(补充图S1)。在基线水平和术后24小时内，血管麻痹组的髓过氧化物酶水平无显著性升高。两组患者术后肝素结合蛋白水平相似。

血管麻痹与临床结局的相关性

临床结局总结见表3和补充表S12和S13。所有血管麻痹（任何严重程度）与术后不良事件的风险较高相关，如肾功能衰竭、出血和死亡率（补充表S12）。术后48小时内，血管麻痹与各期AKI的高发病率有关（78.5% vs 65%，P=0.015），AKI是根据KDIGO标准定义的。特别是，各期AKI的发生率都会随着血管麻痹严重程度增高而增加（无血管麻痹，65%；轻度，66.7%；中度至重度，83.8%；P=0.009；表3）。此外，中度至重度血管麻痹患者更容易发展为AKI III期（76.1%），而AKI I期占比10.4%,( P<0.001)。并且血管麻痹组对RRT的需求增加了一倍（47.4% vs 24.5%，P<0.001）。

脓毒症的发生率也随着血管麻痹的严重程度而增加（无血管麻痹，20.9%；轻度，16.7%；中度至重度，51.3%；P<0.001)。虽然术后ECMO没有明显的变化趋势，但出血再探查/填塞压迫止血随着血管麻痹的严重程度的增加而增加（无血管麻痹，12.9%；轻度，13.9%；中度至重度，32.5%；P=0.001）。血管麻痹患者延迟关胸的发生率也更高（18.4% vs 9.2%，P=0.025）。与非血管麻痹组相比，血管麻痹组的机械通气时间(70 [32-368] vs 34 [19-105] h, P<0.001)和ICU停留时间(12.9 [5-30] vs 6.8 [3-20]天, P<0.001) 均显著延长。这些关联不仅存在于Tsouris和其同事定义的血管麻痹中，而且与Argenziano和其同事的定义相似（补充表S13）。

在生存率方面，血管麻痹组的30天死亡率为11.2%，而无血管麻痹组患者为5.5%（P=0.082）。在30天内，不同血管麻痹类型的存活率和曲线有所不同(P<0.001；图1）。

此外，血管麻痹组的1年死亡率更高（20.7% vs 11.7%，P=0.039）。血管麻痹患者肺移植后的长期生存率较无血管麻痹患者差(log-rank P=0.037)且当根据血管麻痹的严重程度对患者进行分层时，仍具有统计学意义(P=0.032; 图2)。

此外，多变量回归分析发现重度血管麻痹可作为长期死亡率的预测因子；特别是，术后发生重度血管麻痹的患者的死亡风险高于轻度血管麻痹或无血管麻痹的患者（风险比[HR]=1.83；95%置信区间[CI]，1.25-2.67；P=0.002；补充表S14)。

为了研究血管麻痹和原发性移植物功能障碍之间的潜在相互作用，并探讨肺部和全身炎症的联合作用，研究者特别探讨了血管麻痹组原发性移植功能障碍的发生率，并比较了血管麻痹合并原发性移植功能障碍患者与单纯血管麻痹患者的预后。在血管麻痹组中，原发性移植物功能障碍的发生率为20.7%，而无血管麻痹组患者的发生率为13.5%（P=0.111）；只有随着血管麻痹的严重程度的增加，这一趋势才增加（表3）。

与单纯的血管麻痹患者相比，合并原发性移植物功能障碍的血管麻痹患者需要再次探查出血（41.7% vs 14.6%，P=0.038），并且延迟关胸（25.0% vs 4.88%，P=0.042）频率更高（补充表S15)。此外，血管麻痹合并原发性移植物功能障碍组的ICU住院时间（24 [18-43] vs 8 [4-22]天，P=0.001）和医院总住院时间（62 [42-95] vs 31 [23-59]天，P=0.0094）更高。

血管麻痹的预测因素

血管麻痹术前潜在预测因素的多变量逻辑回归分析见表4。有趣的是，只有少数术前因素显示与整体血管麻痹相关。较高的BMI（比值比[OR]=1.29；95% CI，1.00-1.66；P=0.050）和较高的术前胆红素水平（OR=1.13；95% CI，1.01-1.27；P=0.031）被确定为独立的预测因素。关于围手术期，术后48小时新鲜冷冻血浆使用量的增加被确定为血管麻痹的另一个独立预测因素。

血管麻痹严重程度的多变量模型分析见补充表S16。逐步正向回归分析确定了潜在的传染病（P=0.029），BMI增高（P=0.017）、术前肺动脉收缩压升高（P=0.037）和胆红素水平升高（P<0.001）、肾小球滤过率降低（P=0.023）以及新鲜冷冻血浆输注量增加（P=0.004）是血管麻痹严重程度的预测指标。

讨论

研究者全面调查了一组接受肺移植的患者术后血管麻痹发生情况，并评估了血管麻痹与临床预后的关系。重要新发现是肺移植受体患者血管麻痹的发生率高，至少发生中度血管麻痹。血管麻痹与复杂的术后病程相关，对器官功能障碍的危害相当大，需要机械通气和RRT，对延长ICU住院时间和医院护理有影响，并降低长期生存率。本文数据表明，患者相关因素和潜在的可改变的程序和炎症事件（如手术时间、机械支持和输血事件）都有助于血管麻痹的发展。因此，血管麻痹应被认为是一个关键的术后并发症，并应成为未来干预措施的目标，以改善肺移植患者的预后。

尽管与历史对照组相比，肺移植术后的结局有所改善，超过90%的患者至少有一种严重术后并发症，而且肺部并发症和全身性并发症都会影响术后的长期预后。然而，血管麻痹是否代表一种额外的危险仍然很大程度上未知。

在这方面，值得注意的是本文观察到25-40%的移植受体患者符合血管麻痹标准，该标准由两个独立定义来确定。血管麻痹是一种重要的临床症状，并普遍存在于感染性休克和非感染性病因引起的全身炎症反应，如多发性创伤、烧伤以及一系列大手术。心脏手术是继脓毒症之后，导致血管麻痹的第二大常见原因，主要归因于多种血管舒张通路的普遍激活和全身炎症反应，特别是在CPB暴露后。使用Tsiouris及其同事定义的血管麻痹标准，可以将患者分为轻度、中度和重度。虽然直接比较肺移植人群中血管麻痹的发生率与常规心脏手术的报道是不合适的，有趣的是，在研究者的肺移植人群中，中度至重度血管麻痹的发生率相对较高（分别为22.9%和5.7%）。这似乎与应用Argenziano及其同事的定义得到的结果相似（24%）该定义包含了对高剂量去甲肾上腺素的依赖标准。这可能很重要，因为在较严重的血管麻痹患者中，较低的MAP或对血管收缩剂的需求更高可能对临床结果有更大的影响。

血管麻痹的发生率和严重程度可能部分归因于受体的感染背景，然后在肺移植过程中联合使用CPB。Carley和同事认为，肺移植受体亚组中的慢性呼吸道感染（即囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病）可能会增加暴露于CPB回路时对血管麻痹的易感性。可以想象，具有感染性病因的移植受体在手术中发生感染性样疾病的风险增加，其中操纵气道和受感染的肺实质有助于病原体进入循环。在本研究的队列中，35%具有感染性背景的移植受体出现中度或重度血管麻痹，60%的中度血管麻痹患者有感染性病因。这些数据表明，具有感染背景的移植受体有越来越严重的围手术期血管麻痹的风险。重要的是，肺移植的常规治疗包括用2%的牛磺酸苷溶液灌洗主气道和胸腔，已有证明其对细菌定植的影响。然而，目前的研究结果表明，需要额外的治疗策略来减少这些高危患者组中血管麻痹的发生率和严重程度。

有大量的证据表明，在各种形式的心脏手术中，血管麻痹与CPB有关。例如，运用 CPB进行手术的患者血管麻痹的发生率高于接受非体外循环冠状动脉搭桥术的患者。此外，CPB持续时间的延长与血管麻痹的发展之间也存在关联。在原位心脏移植中也报道了类似的发现，显示发生血管麻痹综合征的患者CPB时间更长。考虑到国际上关于肺移植术中管理的最佳方法的争论，有趣的是，通过体外生命支持或术中机械支持类型（无机械支持、使用CPB或术中ECMO）的管理与血管麻痹的发展没有关系。

大约四分之一的患者接受了选择性或非计划的转换为CPB，一半的CPB患者出现血管麻痹，其中40%符合中度/重度血管麻痹的标准。此外，严重血管麻痹患者的CPB时间几乎是轻度或无血管麻痹患者的两倍。虽然这些观察结果表明，减少对CPB的需求或缩短其持续时间可以降低血管麻痹的发生率、严重程度和临床后遗症，但这一患者群体的异质性和复杂性不能得出确切的结论。

术前无感染和无CPB或ECMO的患者的血管麻痹率也很高。这表明，有额外的患者因素和手术因素在血管麻痹的发展中起着一定的作用。有趣的是，血管麻痹在没有CPB的原位肝移植中也很常见。虽然终末期肝病患者的血管张力调节是复杂的，血管麻痹在这类患者中很常见，但移植特异性数据表明，有创性手术或同种异体移植物的缺血再灌注损伤会导致移植手术中的血管麻痹。

该项研究的队列包括接受广泛翻盖切口手术的肺移植患者，但也包括接受微创双侧开胸手术的人群。虽然两组的总体血管麻痹具有可比性（分别为45%和43%），但微创方法的中重度血管麻痹表现降低（23% vs 32%）。

关于血管麻痹的主要临床问题是与不良结局的关系。在该研究的局限性背景下，研究者将这种观察扩展到肺移植环境，表明血管麻痹及其后遗症与严重的术后结局和死亡风险增加相关，特别是中度/重度血管麻痹。

与之前关于原位心脏移植或左心室辅助装置植入的报道相似，研究者发现AKI和RRT的需求随着血管麻痹的严重程度而显著增加。这些观察结果强调了保留灌注压对肾脏性能的重要性，并暗示了高剂量和多种血管收缩剂对肾脏损伤和稳态的有害影响。血管麻痹还与术后出血、出血再探查率、输血需求和通气时间延长有关。后者可能与其他不良事件有关，但也可能反映了本队列中原发性移植物功能障碍发生率的增加。这一现象可能与血管麻痹时液体需求增加、高剂量血管收缩剂对肺循环（尤其是缺血/再灌注的肺微血管床）的有害影响，或血管麻痹和原发性移植物功能障碍之间存在的共同炎症机制有关。这些事件可能共同导致ICU住院时间延长和总住院时间延长。该研究还表明，血管麻痹组的1年死亡率显著增加，以及因血管麻痹的严重程度而导致的长期生存率降低。这些数据似乎支持了匹兹堡组对术后并发症的连锁反应的观察，因为他们新认识到血管麻痹对孤立的肾、心和肝功能障碍的长期影响具有同等的风险。

研究者观察到，BMI升高、术前肺动脉收缩压升高和胆红素水平升高与整体血管麻痹独立相关。身体体质也被认为是原位心脏移植患者血管麻痹的较高危险因素，这可以被解释为慢性炎症状态与循环炎症细胞因子和急性分泌物的增加与肥胖有关。研究者的分析独特地强调了肺移植患者术前肺动脉收缩压与血管麻痹的发展之间的联系。一种可能的解释是，在这一人群中，对机械循环支持的需求更高，或移植期间增加肺和全身血管扩张剂的使用，以减少肺血管阻力和保留右心室功能。术前胆红素也与左心室辅助装置受者的血管麻痹相关，这强调了肝脏分泌或代谢在保持全身血管张力和反应性方面的重要性。术前肾小球滤过率作为血管麻痹严重程度的独立预测因素，也指出先前存在的炎症和代谢改变，并提示肾功能障碍促进血管麻痹的恶性循环，而随后血管麻痹引发严重的AKI。由于AKI已经被证明是长期生存不良的主要决定因素之一，我们的观察将血管麻痹视为不良结果的总体和协调框架。

研究者的数据不仅证实了移植手术有显著的急性期炎症反应，而且也为血管麻痹的炎症理论提供了一些证据。虽然血管麻痹组和非血管麻痹组围手术期常规临床炎症标志物的围手术期升高具有可比性，但C反应蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞和白细胞动力学在中/重度血管麻痹动力学与其他组之间存在差异。

研究者通过评估术前和术中体外生命支持的影响，进一步描述了炎症反应。这些数据证实了体外生命支持桥接组和非桥接组以及各种类型的术中体外生命支持患者的时间依赖性变化。此外，桥接人群中C反应蛋白动力学与术前无ECMO的患者相比、术中有体外生命支持的患者与无体外生命支持的患者相比存在差异。淋巴细胞也得到了类似的结果，但有趣的是，在这个队列中，研究者没有观察到体外生命支持对术后中性粒细胞或白细胞总数的显著影响。

嗜中性粒细胞增多也与髓过氧化物酶和肝素结合蛋白的嗜中性粒细胞脱颗粒标志物的释放有关。然而，在40例进行生物标志物分析的患者亚集中，在预选的时间点，血管麻痹患者和对照组患者之间的髓过氧化物酶和肝素结合蛋白的释放没有显著差异。虽然这些分子靶点被认为是中性粒细胞介导的氧化应激和内皮激活中的核心作用，但还需要更大规模的研究来进一步评估它们在血管麻痹中的作用。研究者目前的解释是，其他中性粒细胞产物介导的血管麻痹或其他细胞因子或与中性粒细胞激活无关的调节蛋白和代谢物决定了血管麻痹综合征。

不足与优势

目前的研究的主要局限性是其从单一机构的回顾性性质。这些可能会限制这些研究结果的普遍性。然而，这些研究提供了重要的新信息，可以在多中心研究中进行验证。例如，在最近的多社会共识声明中，对术后并发症的连锁反应的里程碑式的认识已经成为改变肺移植麻醉任务的主要动力。研究者的单中心分析具有在英国一个大容量移植中心进行的一个相对较大的当代患者队列的优势。其他优势与专业信息团队通过他们的临床数据库对电子患者记录进行数据挖掘来进行独立和准确的数据分析有关。在不同的中心涉及更大的队列，扩增每个血管麻痹组的患者，可能是有价值的。然而，这种设计使研究者已经实现了他们的原则目标，即突出肺移植患者术后血管麻痹的发生率，以及对短期预后和长期生存的影响。

另一个限制是对肺移植患者采用了特定的血管麻痹定义。然而，这代表了血管麻痹的主要特征，并允许根据血管麻痹的严重程度对患者进行有意义的分层，并与心脏手术患者群体中的血管麻痹报告进行一些比较。然而，在未来的前瞻性多中心研究中，还需要进行进一步的验证。

除了关于血管麻痹的最佳定义的争论之外，在广泛的血管麻痹领域和特定的环境中，多重和动态变化的混杂因素并没有完全被描述。这些混杂因素可能会在对血管麻痹的评估中引入显著的偏倚。此研究已经不遗余力地限制了这种偏倚。通过这样做，研究者强调了术前血管活性药物和高碳酸血症的潜在影响。然而，重要的混杂因素仍然存在，如术中药物的影响、动脉低血压、液体和容量管理。虽然将他们的临床数据仓库扩展到术中期间可以提供一些信息，但血流动力学变化的更动态的性质和具体的数据捕获问题阻止了研究者们这样做。

限制性液体给药策略可以降低肺移植后严重原发性移植物功能障碍和其他不良结局的风险。这可能会以增加血管收缩剂的剂量为代价，而这种策略可能会对血管麻痹的诊断标准产生影响。研究者承认，液体限制的围手术期策略可能导致血管收缩剂增加的趋势，这可能会影响血管麻痹的评估。需要进一步的研究来阐明这些问题及其临床意义。

虽然此研究全面探讨了炎症的临床标志物，但生物标志物亚研究只关注了特定的中性粒细胞来源的脱颗粒蛋白。需要对细胞因子环境和代谢紊乱进行更全面的评估，以进一步了解血管麻痹的分子机制。

结论

血管麻痹是肺移植术后常见的危重并发症。血管麻痹与不良的围手术期和远期临床结局相关。术前状态和手术因素已被确定为血管麻痹的决定因素。血管麻痹与肺移植的炎症反应之间存在相互作用，但其机制仍有待完全阐明。需要更好的预测、预防和靶向治疗血管麻痹，以减少其不良后遗症和改善预后。

评述

肺移植术后血管麻痹是指在肺移植手术后发生的一种常见的危重情况，受术前状态、手术因素和炎症反应的影响，表现为术后血管功能异常、血流动力学紊乱以及低血压状态。它通常被称为“血管扩张”或“血管扩张综合征”，短期预后和长期生存率均较差。

本文的研究是在单一中心进行的回顾性研究，旨在评估血管扩张在肺移植手术中的发生率以及与患者预后之间的关系。提供了一个有助于了解肺移植手术后血管麻痹情况的研究框架。然而，需要注意的是，这是一项回顾性研究，可能存在一些限制，如信息收集的局限性和随机因素的影响，研究结果的普遍性的限制等。此外，一些混杂因素，如术中药物的影响、动脉低血压、液体和容量管理可能会在对血管麻痹的评估中引入显著的偏倚。因此，我们需要进一步的前瞻性研究来确认这些结果，并探索更多关于血管麻痹在肺移植手术中的作用和机制的信息。但此研究仍提供了重要的新信息，可以后续考虑在多中心研究中进行验证。

编译：王宇、江雪梅     审校：温宗梅、吕欣  

原始文献：

Verzelloni Sef A, Ng Yin Ling C, Aw TC, et al. Postoperative vasoplegia in lung transplantation: incidence and relation to outcome in a single-centre retrospective study. Br J Anaesth. 2023;130(6):666-676. doi:10.1016/j.bja.2023.01.027  

参考文献：  

1.Argenziano M, Choudhri AF, Oz MC, Rose EA, Smith CR, Landry DW. A prospective randomized trial of arginine vasopressin in the treatment of vasodilatory shock after left ventricular assist device placement. Circulation. 1997;96(9 Suppl):II-290.  

2.Stehlik J, Chambers DC, Zuckermann A, Mehra MR, Khush KK. Increasing complexity of thoracic transplantation and the rise of multiorgan transplantation around the world: Insights from the International Society for Heart and Lung Transplantation Registry. J Heart Lung Transplant. 2018;37(10):1145-1154. doi:10.1016/j.healun.2018.07.016  

3.Hajjar, Ludhmila Abrahao et al. “Vasopressin versus Norepinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS Randomized Controlled Trial.” Anesthesiology vol. 126,1 (2017): 85-93. doi:10.1097/ALN.0000000000001434

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