【骨麻征途】一项加强术后疼痛管理、减少骨科手术患儿住院时间的项目—院外连续周围神经阻滞

翻译：邱达鹏

审校点评：王娜

海军军医大学附属上海长征医院

研究背景

对于接受骨科手术的儿童和青少年来说，院外连续外周神经阻滞（ACPNBs）是一种成熟的、安全的、有效的术后疼痛管理方法。许多儿科ACPNBs项目在北美已经很成熟。ACPNBs项目的好处包括减少住院时间、减少术后阿片类药物的用量、病人和家属对疼痛管理和整体护理满意度高。   加拿大多伦多病童医院是一家儿科四级医院，设有一个专门的急性疼痛服务小组（APS），由两名全职的高级执业护士、六名轮值麻醉医师和一名轮值麻醉研究员组成。在该医院，对于患有各种足部和踝关节疾病的患者（包括先天性和获得性肢体畸形和遗传疾病，如腓骨肌萎缩症），连续外周神经阻滞是术后多模式镇痛的一部分。一名医生，在2021年进行了147例足部和踝关节重建手术。对于这些患者，特别是那些接受截骨手术的患者，其疼痛管理的标准流程包括：用0.1%布比卡因实施持续坐骨神经阻滞，通过CADD-Solis输液泵给药，直到术后1、2或3天。其后患者在院内，从神经阻滞过渡到预定的口服阿片类药物，为出院回家做准备。一项对12个月内的患者数据的回顾显示，在足踝重建手术中接受神经阻滞麻醉的患者中，有45.9%(28/61)的患者可能有资格接受ACPNBs。许多患者术后情况并不复杂，多天住院治疗的主要原因往往是疼痛控制，这就需要开发一种安全有效的持续术后疼痛管理方案，该方案旨在降低术后住院时间、减少术后住院人数，并减少阿片类药物的使用。   基于儿科开展ACPNBs已有证据的认同，且与现有的住院时间和阿片类药物管理倡议一致，医院建立了一个由骨科、麻醉科、疼痛科和药剂科组成的项目小组，并开展了一项以ACPNBs为主要措施的医疗质量改善项目，该项目使用了弹性装置（而非医院已有的CADD-Solis输液泵），帮助患儿在家庭环境中实施持续周围神经阻滞治疗(CPNBs)。EMD是一种非电子的便携式药物输注泵，它使用弹性“气球”来输送药物，气球会放气将药物通过管道推入导管。一位专攻足部和踝关节重建手术的骨科医生，曾参与过ACPNBs项目，与两位麻醉医生和一位护士合作，共同完成项目的实施。本文的目的是讨论使用EMD制定和实施儿童ACPNBs计划，并分享该项目的结果。      

研究方法

首先对北美儿科医院提供的ACPNBs项目进行了环境扫描。环境扫描包括查阅相关文献，并与多个提供儿童ACPNBs的组织联系，以评估其他项目的过程、成功和挑战，形成我们最初的项目设计。我们与来自病童医院的急性疼痛治疗小组（APS）、骨科、药房、信息服务(电子健康记录)、手术室采购团队、麻醉后护理单元（PACU）、外科住院病人单元（IP）、风险管理部门和质量管理部门建立联系，确定各部门在计划和实施过程中的角色和职责。  

质量改进项目的结果衡量标准是由ACPNBs项目组成员和质量管理部门的质量改进专家共同制定的，他们审查和监督临床质量改进项目。结果衡量标准：(1)项目实施两个月后，有50%实施足、踝关节手术并需要外周神经阻滞的患者，通过EMD而不是CADD-Solis实施神经阻滞;(2)使用EMD后，80%的患者和护理人员对出院后疼痛管理表示满意;(3)出院时，50%的EMD患者不需服用预定的阿片类药物;(4)试验结束时，足踝外科手术住院单元的住院时间降低50%;(5)试验结束时，至少有50%的工作人员认为，与使用CADD-Solis输液泵相比，他们对EMD相关流程(包括患者护理)的满意度有所提高，并对工作负荷有所改善。  

患者资格标准由ACPNBs项目团队共同制定:8岁或8岁以上的患者、能够独立完成疼痛量表评估、患者和看护人能够理解神经阻滞程序和潜在的不良反应、能够并愿意每天与APS成员进行电话随访直到神经阻滞被移除、能够用英语交流、同意ACPNBs。对8岁以下的儿童，如果外科医生和APS认为EMD是适合且安全的，可考虑对其使用。  

让患者带着EMD回家之前，在项目实施的第一个月接受治疗的患者(n = 4)在外科住院病房进行过夜观察，以确保设备使用没有问题，并监测有无并发症。APS的一名成员向看护人提供移除导管的教学，并指导院内护理人员进行导管拔出。观察期使项目团队能够评估与工作流程、教育和病人护理相关的潜在安全问题和其他问题。观察期之后，我们让患者带着EMD出院回家。  

我们要与可能接受ACPNBs的儿童看护人进行术前和术后的沟通。大约在手术前1周，APS 护士会与看护人电话联系，向其介绍APS团队、周围神经阻滞疼痛管理的概念和EMD。在获得同意后，护理人员的教育资料通过电子邮件发送他们，并安排在儿童住院期间进行当面会谈。在儿童出院之前，APS 护士与看护人会面，提供宣教和紧急联系信息，关于在家照料ACPNBs儿童的任何问题，包括在术后第 2或3天移除导管等，都有方法指导。出院后，APS的一名成员每日提供电话随访，以评估神经阻滞的效果、是否需要额外的镇痛药物、与神经阻滞和/或装置相关的并发症以及整体疼痛体验。每天进行电话随访，直到导管移除后一天。在工作日由APS护士完成电话随访，在周末和节假日由APS的麻醉学研究员完成。护士随时电话上报问题给APS，包括但不限于管道或导管断开、无法控制的疼痛或局部麻醉全身毒性症状(LAST)，并根据情况安排了额外的后续预约。  

表1 看护人教育表

5个月后，看护人对APS护士提供的教育指导和出院教学进行了一致的积极反馈，团队开始探索项目的可持续性，专注于开发出院教育流程，旨在由护理团队的任何成员均可指导患者，而不仅仅是APS成员。看护人的出院教学是由APS 护士、PACU和外科IP单元的护理教育者共同制定和实施的。在3个月内，使用虚拟和面对面的策略向护士提供教育，包括及时培训(针对护理EMD患者的护士的及时培训)。  

项目实施5个月后，我们通过REDCap向APS、麻醉、骨科、药房、PACU和外科IP单位的护理团队发放了员工满意度和工作量感知调查表(表3)。调查表包括了自由文本框，以便工作人员有机会匿名提供开放式反馈。调查时间为3周。APS 护士对结果进行了整合，并与各部门共享。项目团队对问题进行整改。  

我们比较了ACPNBs计划实施前和实施后12个月接受持续区域麻醉的患者的住院时间数据。比较两组之间的平均住院时间，并利用外科IP单元高级临床经理提供的每个病人每天的平均成本(1,021美元)计算假定的成本节省。

与结果测量相关的数据由APS护士通过查看病历和电话收集记录于在一个有密码保护的电子表格中。数据采集表单见图1。

图1 患者电话随访记录

表2 护理提示表

 表3 员工满意度调查表

图2 连续周围神经阻滞流程图

结果

在12个月的QI数据收集期间(2020年9月至2021年9月)，有28名患者接受了EMD，不包括4名在手术IP单元的初始观察期的患者。表4显示了患者的人口统计学特征。EMD患者在住院结束时都不用使用阿片类药物来控制疼痛。足踝手术的IP单元的住院时间下降了58%(术前平均LOS = 1.78天;平均LOS执行时间= 0.75天)。对接受电话随访的27名患者和护理人员中，所有人都对出院后的疼痛管理表示出积极的满意度。这是根据李克特的“非常满意”、“有点满意”、“中性”、“有点不满意”和“非常不满意”5分量表，96.4%的受访工作人员表示对他们使用EMD的整体工作经验感为“有些满意”或“非常满意”。基于“少得多”、“少一些”、“大致相同”、“多得多”和“多得多”的李克特5分量表，75%的工作人员表示，EMD相关的工作量比CADD-Solis流动输液泵相关的工作量“少得多”或“少一些”。  

表4 患者的一般资料

 图3 员工满意度调查

ACPNBs项目实施前平均住院时间为1.78天，根据每日1021美元的成本计算，相当于每位患者的平均费用为1823.21美元。2019年3月至2020年2月期间，有28名患者实施持续区域麻醉，也可以接受EMD，相当于外科病房住院期间的估计费用为51,049.88美元。之后在2020年9月至2021年9月实施该项目期间，平均住院时间为0.75天(图3)，相当于每天估计的平均成本839美元(IP申请费用估计为23492美元)。因此，估计每年可减少29天住院时间，节省费用27 557.88美元。

5例患者出现与CPNB相关的并发症。1例患者出现了LAST的可能症状，包括术后第2天的头晕和视力模糊。在指导下，患者使用了口服止痛药并尽早拔出导管，拔管后20分钟内症状消失。2例EMD患者在家时出现药物流管扭结/阻塞。其中一例导管阻塞严重，患者的数字疼痛评分从1/10增加到8/10。护理人员给予口服止痛药并纠正阻塞。疼痛在1小时内改善到1/10，设备没有出现进一步的问题。1例双侧EMD者在治疗期间出现神经阻滞导管插入位置渗漏。然而，患者的疼痛在整个治疗过程中得到了很好的控制，导管在规定的时间内保持原位。一名患者在导管移除敷料的位置出现了皮疹。  

讨论

区域麻醉的实施，作为儿童患者骨科手术多模式疼痛管理策略的一部分，是一种成熟的方法，具有良好的治疗效果。小儿ACPNB项目的引入，可促成最优的疼痛管理，包括减少术后阿片类药物的使用，使患者术后更早出院。本文叙述了一家四级儿科医院规划、开发、实施和维持ACPNBs项目所涉及的过程，在目前资源稀缺和需求巨大的情况下，有助于节约成本和增加IP床位的可用性。  

该项目给患者带来了积极的效果，降低了住院时间，并在整体上减少了工作人员的工作量。该项目还表明，关键利益相关部门尽早参与ACPNBs项目的制定和实施，对项目的整体成功至关重要。当我们的计划制定时，是第一个利用这种特定的EMD的儿童组织，而且目前还没有其他数据或出版物描述这种特定项目或设备的患者结果。

鉴于ACPNB项目在足部和踝关节患者中的成功，该计划正在扩展到包括需要上肢和其他下肢骨科手术的患者。我们预期在住院时间、病人和护理人员满意度方面也会有类似的改善。我们也正在考虑将该项目扩展到肿瘤科以及姑息治疗中，例如顽固性癌症疼痛。

随着项目的扩展和患者数量的增加，继续跟踪区域麻醉相关并发症将为未来的迭代提供信息。对护理人员进行教育，减少可预防的并发症风险，如EMD导管阻塞。在项目的质量改进阶段，我们修改了对护理人员的教育，强调EMD管是抗扭的，但不是防扭的，经常评估导管的状况，特别是在患者移动后。继续跟踪其他并发症，如导管插入部位渗漏和敷料皮肤反应，以确保安全。

随着项目的扩展，我们预计会有更多的病人将从PACU出院回家。这将对我们目前的出院教学模式的可持续性提出挑战，该模式目前由两个APS 护士在工作日的工作时间提供。PACU护士对护理人员进行EMD出院教学的障碍包括:很少有机会护理EMD患者(即病人数量少)，因此学习曲线拖延，病人在病房的快速流动影响了可用于出院教学的时间。随着该项目扩展开到其他患者群体，创新教育策略，如利用在线视频等，需要加以利用。

我们的项目有几个局限性。首先，APS护士通过电话随访非正式地评估患者和护理者的满意度，询问他们对术后即刻期疼痛管理的看法(即术后第3到4天)，以及他们对EMD的整体体验是否有任何反馈，包括教育、出院和随访过程。患者个人可能不愿意通过电话向APS成员提供坦诚的反馈。通过电子邮件进行的电子调查可以更好地完成这一评估。此外，ACPNBs项目只提供给同一名骨科医生的足部和踝关节手术的患者。在骨科会诊和/或术前预约时，会向患者解释该方案，这可能会提高患者的接受度，而不是像未来的模式那样，区域麻醉只能在手术当天提出。这个质量改进项目不一定适用于其他患者群体，包括接受上肢骨科手术、整形重建手术或顽固性癌痛的患者。

结论

加拿大儿科综合医院的床位是一种有限、有价值的资源。降低患者住院时间的创新想法至关重要，以确保手术等待名单并没有继续增长。随着文献中儿科ACPNBs的确立，儿科医院(如APS、药师、擅长区域麻醉的麻醉师)有必要开发和实施ACPNBs。尽管我们的项目实施是由一个小团队领导的，但我们成功的关键是关键利益相关者的早期参与，他们的参与对最初阶段流程化制定和围绕项目的持续性的工作和合作至关重要。

点评

连续外周神经阻滞是指在外周神经丛或神经干周围，以及神经经过的筋膜平面，在超声引导下经皮置入导管，通过该导管采用PCA持续给药。其镇痛效果好，阿片类药物用量少，在围术期多模式镇痛和各种急慢性疼痛的治疗中备受关注。在急性疼痛方面，特别适用于骨科手术，包括肩部手术、上下肢手术、关节置换等。但临床工作中，国内很多医院应跟我院一样，单次给药应用较多，连续外周神经阻滞应用相对较少，特别是院外连续外周神经阻滞。主要是担心出血、感染以及看护人无法及时发现并发症和护理导管。

这篇文章从减轻患者疼痛，缩短住院天数，以及降低住院费用几点出发，设计了给接受足踝手术后的患儿进行院外持续坐骨神经阻滞的临床试验，并得到了积极的结果。这和我们提倡的ERAS目标一致。但该项目的实施，需要多部门协作，且初始推动阶段需要花费大量的人力和时间，这对于国内繁忙的大医院来说是一个挑战。同时，对看护人的文化水平也有一定的要求，这对于推行院外的持续镇痛也是一个阻碍。该研究也给予我们启示，对于疼痛的治疗和管理，我们还有很多不足，还有很多问题和难题需要去思考、探索和解决。

翻译：邱达鹏

审校点评：王娜

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