新生儿PICC导管相关性血流感染的高危因素及预防研究进展

摘要： 

通过查阅了现有的新生儿PICC导管相关性血流感染的文献研究方向进行回顾性分析，分析了 PICC导管相关性血流感染由手卫生和无菌术、新生儿低体重、导管留置时间、置管人员经验及穿刺成功率、置管时的穿刺时间及输液接头的选择和消毒的因素，总结出具有针对性的预防措施，从而减少新生儿置管后导管相关性血流感染的发生。

关键词：

新生儿；PICC；导管相关性血流感染；研究进展   

PICC是指经外周血管置入，尖端位置到达上腔或下腔静脉的中心静脉导管(Peripherally inserted central cathete,PICC)，其具有留置时间长、操作简单、易于固定等优点，被广泛应用于新生儿尤其是早产儿与低出生体质量儿的静脉治疗和营养中[1]。有学者研究［2］，由于危重新生儿免疫功能低下，抵御细菌的能力尚未发育完全，发生导管感染的风险也在增加，中心静脉导管相关血流感染(central line-associated blood stream infection，CLABSI)是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)经外周中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)新生儿常见且严重的并发症之一，一旦发生可危及其生命［3］。CRBSI发病率为2.3‰［4］，因此，通过循证的方法来实施对新生儿PICC导管的置入、定位、评估及维护等前瞻性操作，以降低新生儿CLABSI的发生，从而延长新生儿PICC的使用时间，提高患儿的生存质量。     

1．CRBSI高危因素              

1.1手卫生和无菌术     

护理人员在操作前未严格手卫生，无菌意识薄弱，韦艳红等学者［5］认为操作时因新生儿的哭闹，消毒不彻底导致残留的细菌可沿导管表面转移黏附或是定植在导管上，从而由穿刺点进入到体内引发感染。

1.2新生儿低体重      

出生体质量越低的新生儿，皮肤角质层越薄，自身免疫力也越低，许燕萍等学者［6］研究出体重<1500g的新生儿发生导管相关性血流感染风险会显著增加。      

1.3PICC导管留置时间      

危重的新生儿经口喂养的热卡达不到身体需求量，该群体需要较长时间应用PICC维持全胃肠外静脉营养液输入，营养液的配制里又包含了多种高渗透压液体，华敏敏等学者［7］认为如果冲管不到位，细菌就容易黏附在管壁上不断繁殖；PICC导管在血管内留置期间会随患儿的活动摩擦，吕倩等学者［8］认为PICC留置时间≥ 21d，也是发生CRBSI的独立因素。                  

1.4置管人员经验及穿刺成功率      

新生儿目前置管多为盲穿，导管能否一次性送到位大多数依赖穿刺者的经验，新生儿相较于成人基本存在血管条件差的先天劣势，对护理工作者极具挑战，所以置入时，于娜［9］认为尽可能避免反复穿刺， 罗珍［10］认为临床实践大多由高年资PICC专科护士置入，多次穿刺，会造成血管内壁、皮下组织损伤及局部血肿，导致新生儿对微生物的防御力降低，导致细菌入侵血管发生CRBSI。      

1.5置管时的穿刺时间      

操作时暖箱未采取密闭升温，导致新生儿皮温逐渐下降，血液循环导致血管塌陷，而张英等学者［11］认为PICC置管时新生儿的哭闹、躁动以及随时不确定的体位变换都会给操作者带来一定的难度，从而使置管操作时长难以控制，如果首次穿刺失败，反复的穿刺同时延长了无菌物品暴露在空气中的时间，很难避免微生物的零介入，朱晶文等学者［12］认为随着新生儿的置管时间延长可导致导管及附加装置的污染的危险而引发后期CRBSI并发症的出现。      

1.6输液接头的选择和消毒      

韩柳等学者［13］认为无针接头是发生腔内微生物污染的潜在部位，导管接头滤器处在连接输液管路时，接头横切面容易被触碰过皮肤和导管接口处的细菌污染，如果消毒不当可能使导管接头将微生物带入到静脉管腔而引发感染，王霞等学者［14］认为频繁的更换输液接头，增加了管内腔暴露在空气的频次，也会导致感染机会的增加。     

2．预防措施              

2.1手卫生和无菌术

护理人员操作时应严格遵守无菌操作制度，操作前应修剪指甲，在PICC置管及维护前均应实施手卫生操作到肘部以上，严格按照2021版《美国INS输液治疗实践标准》执行［15］，在PICC置管接触导管部位前后、重置和护理导管以及更换敷料前后均严格执行手卫生，置管处消毒后禁止触碰，保证最大无菌屏障，正确的手卫生结合无菌不接触技术可以有效减少CRBSI。      

2.2新生儿低体重      

对于低体质量儿，张月沥等学者［16］认为应密切评估低体质量新生儿导管局部情况、血常规及全身反应等变化，勤观察，姜敏等学者［17］提出，对于      极低出生体质量儿皮下脂肪少，穿刺时可首选肘下血管易暴露且粗直，成功率高，同时避开关节，容易固定，可更好预防导管相关性感染。                  

2.3PICC导管留置时间      

学者任爱玲［18］认为新生儿PICC置管期间，应每日观察患儿导管周围皮肤有无皮温升高、变红等炎症，应根据患儿临床表现综合评估，经系统评估后在符合相关指征时进行更换或拔除。对于早产儿应加强护理，早日达到热卡量，由此便可停止营养液的摄入而早日拔除PICC导管，从而减少CRBSI的发生。      

2.4置管人员经验及穿刺成功率      

许莹等学者［19］认为置管前由各个PICC专科的高年资医护人员组成团队负责导管的置入与维护，可降低导管相关并发症及护理风险；对于新生儿PICC护理人员，贺尹俊学者［20］认为定期开展规范培训是提高新生儿PICC护理质量的关键，由此提高PICC操作的熟练度及一次性穿刺成功率，可根据薄弱和关键环节制定专项专人管理系统，负责每日评估导管的功能性，以及分析导管可能预发的危险因素，从而避免导管相关感染；为提高穿刺率，张艳认为［21］新生儿行上肢静脉PICC置管有利于提高置管的成功率，降低导管相关感染等并发症发生率，魏涛等学者［22］推荐优先选择经下肢静脉置入可降低总的并发症且一次性成功率更高，意见不一，有待考究，但由于新生儿受血管、病情等条件影响，建议根据病情结合临床实际，选择成功率最高的部位置入导管。                  

2.5置管时的穿刺时间      

由中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会指出［23］ 穿刺时长≤ 30 min是新生儿 PICC 相关感染的保护因素，由此如何合理规划全程置入导管的时间是PICC操作者置管前应该统筹的关键工作，建议操作者置管前充分评估血管条件，并提前找出首选血管及备选血管做好标记，选择血管比较粗、明显的部位进行穿刺，可提高一次性穿刺成功率，从而缩短无菌物品暴露时间，避免细菌吸附导管壁进入血管的危险性［24］，若穿刺过程不顺利或操作时间过长，应考虑重新消毒减少环境及无菌物品污染的风险［25］，新生儿血管壁薄，且弹性差，容易造成穿刺失败，朱丽波等学者［26］认为穿刺困难新生儿PICC时，经超声引导可有效减少穿刺时间，并提高一次性穿刺成功率及一次性置管成功率。                    

2.6输液接头的选择和消毒      

现市面供应的输液接头种类繁多，为了更好的预防导管感染，赵海霞［27］学者提出对于新生儿类特殊群体静脉输液时，使用无针分隔膜密闭式输液接头可降低新生儿不良反应发生率及护理不良事件，因此，选择合适的输液接头可更好预防CRBSI的发生，吴凯平等学者［28］认为消毒中心静脉导管的无针接头应使用独立包装的无菌乙醇棉片才能更有效地预防导管相关性感染。郭怡雪等学者［29］认为PICC导管置入后微生物定植的主要部位之一就是无针输液接头处，在不更换接头时，PICC连接端口的消毒护理人员应引起严格的重视，选择合适的消毒剂，全方位用力擦拭至少15 s后待干。黎晓萍等学者[30]认为频繁更换输液接头会破坏 PICC管道的密封性，为细菌的入侵提供的通道，故提示护理人员在进行PICC维护时合理规划输液接头更换时间。     

3．集束化管理              

是指采取一些有循证依据的护理方法进行预防管理，帮助医务人员提供最优质的护理服务及护理结局，所采取的护理措施可以形象地阐述为被捆绑成一个集束，在同一环境和时间内实施，实践目标明确且具有序惯性［31］，如因患儿个体原因，由于过度活动而导致外露部分的导管接头及敷贴等附加装置欠妥善固定，学者谢春研究［32］显示，对新生儿PICC置管期间实施集束化护理干预，结果发现，集束化护理可以有效降低PICC导管的相关感染发生率。

小结              

综上所述，发现导致新生儿CRBSI的因素涉多方面，本文主要以最具代表意义的手卫生和无菌术、新生儿低体重、导管留置时间、置管人员经验及穿刺成功率、置管时的穿刺时间及输液接头的选择和消毒六大方面做因素分析及预防措施的对应，新生儿PICC作为危重新生儿救治过程中的“生命线”，在日常营养过程中发挥着重要作用，但因其群体特殊，PICC置管时存在太多不可控因素，为了缩短置管时间及提高一次性穿刺成功率，希望患儿病情允许下逐步普及超声引导PICC置管，从根部解除部分CRBSI的发生；护理人员从评估、置管、维护及监测全程参与，并兼主导者，我们有责任且具有义务对我们的行为负责。     

（陈燕）

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