【评审专栏】哪些条款最容易成为扣分条款（五）

导语

2023年6月26日，江西省卫健委下发了《三级医院评审标准（2022年版）江西省实施细则》。老胡作为第四周期等级医院评审办公室专职副主任，助力医院首批通过江西省第四周期等级评审。将通过这个平台和大家一起共同学习新标准，并分享学习心得体会。主要分以下专题进行讨论和交流。

一，江西等级医院评审的“变”与“不变”。

二、哪些条款，最容易被扣分？

三、迎评过程中，临床科室需要准备多少个“盒子”？

四、医院如何高效“迎检”

五、如何让临床科室成为迎评主力军？

六、各职能处室迎评重点内容。

七、有哪些委员会是评审重点？

七、评审应知应会怎么做？等等。

欢迎大家关注、转载、交流。

在前面几篇文章中，我们把常见的容易丢分的条款，梳理出来了。粗略统计，可能有300-400条，再加上今天的100条，比较容易丢分的条款，差不多有近500条，这些条款，每家医院情况不一样，有些是比较容易做到，有些是很难做到的。还是要大家重视起来。

第三部分，总共是2426个衡量要素，最低得分要达到90%以上，意味着，最多243-485个衡量要素可以被扣分（部分条款是部分符合，扣一半的分），超过这个数字，就意味着评审不通过。且不说还有没有整理出来的，可能也会扣分的条款，尤其是一些制度、流程的相关条款。很多医院的一些科室都是的，比如营养科、药物静配中心、中医科等等，从零开始，做起来会更难一些。

今天继续梳理容易扣分的条款，主要是一些对时限有明显要求的条款。

五、对时间有明确要求的条款（63条）  

1.1.3.1.3  提供24小时急危重症诊疗服务。  

2.1.11.1.4 各质量相关委员会每年不少于两次专题研究质量与安全工作，有分析总结和改进措施，并有记录。

2.1.18.1.2 管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12个学时。（质量管理部门）

2.2.27.1.4 严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。  

2.2.28.1.3 按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。  

2.2.33.1.7 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字，有定期自查与督查。  

2.2.41.1.7 医师接获危急值报告后应及时处置并记录，时间应当精准到分钟。

2.2.42.5.2 有3年病案存放的发展空间或者采用电子形式保存，病案保存符合管理要求。  

2.2.42.5.4 患者出院后，住院病历3个工作日之内归档率≥90％。  

2.2.42.6.1 有出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信息全部录入，至少能为检查提供2年以上完整信息。  

2.2.44.2.4 有检验（微生物室）、医院感染管理、药学部门三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告（至少每半年一次）。

2.2.47.1.2 确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。建立容灾备份系统、持续数据保护系统、日志审计系统（日志保存时间不少于180天）、数据加密机制等安全措施。  

2.3.51.1.3 有国家及地区限制类技术目录，对限制类技术实施备案管理制度。开展限制类医疗技术，按照《医疗技术临床应用管理办法》履行备案程序。开展首例临床应用后15个工作日内向卫生健康行政部门完成备案。  

2.4.66.2.1 对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。

2.4.70.3.1 保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务，即在全院范围内所有患者每天24小时都可随时获得复苏服务。  

2.4.70.3.3 在医院内所有区域（包括任何提供治疗和服务的场所，包含医院内独立建筑物中的治疗或诊疗区），发现心脏骤停或呼吸停止后，立即提供基础生命支持，并在5分钟内提供高级生命支持。  

2.5.74.1.4 有专人负责24小时预检分诊。（门急诊规范设置）

2.5.76.2.2 对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。  

2.5.76.3.2 能提供“24小时×7天”连续不间断的急诊服务，包括：内科、外科专业科室（包括介入专业）；药学、医学影像（普通放射、CT、超声等）、临床检验、输血等部门；医疗器械部门及保障部门。  

2.5.80.1.1 有患者入院、出院、转科、转院管理制度与流程，并落实。提供24小时服务。  

2.5.85.1.1 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。手术的全过程情况准确地记入病历，手术记录由手术主刀医师完成。明确规定何种特殊情况下可由一助完成手术记录，由一助完成手术记录的，手术主刀医生有审核签名。  

2.5.91.1.1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。  

2.7.110.1.5 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。  

2.8.114.1.7 建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理和服务。提供自助取化验报告单系统。实验室数据至少保留2年以上，能在线查询资料。  

2.8.114.1.8 有完善的PACS系统，运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。  

2.8.114.3.5 尸体剖验报告在50个工作日内发出。  

2.8.114.3.6 尸检标本至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外。  

2.8.114.6.1 能提供24小时急诊检查、检验服务。有明确的检查检验报告时间规定，并监测出具急诊检查检验报告的及时性。  

2.8.114.6.2 急诊临检项目报告时间≤30分钟、急诊生化和免疫项目报告时间≤2小时。  

2.8.114.6.3 能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。24小时接受微生物标本，及时接种培养。  

2.8.114.6.4 单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成，病理诊断报告在30分钟内完成。  

2.8.114.6.5 X线摄影、超声检查、CT、MRI提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

2.8.117.3.2 临检常规项目≤30分钟出报告（复检样本除外），生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。微生物常规项目≤4个工作日。  

2.8.117.3.3 “特殊检验项目”清单内的项目检验报告时限原则上不超过7个工作日，并提供预约检测。

2.8.117.7.4 病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。  

2.8.117.11.1 有完善的病理资料保存制度，包括登记制度、借片和归档制度等，其中病理组织切片、阳性细胞学切片、蜡块和送检单保存15年以上。  

2.8.117.12.3 有医学影像诊断报告时限要求，每份报告时间精确到分钟。

2.8.118.2.4 有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，并执行。

包括：

（1）有标本和申请单登记、签字和交接等相关制度，标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。

（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。

（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。  

2.8.118.2.7 标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。  

2.8.118.8.1 有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，并执行。

包括：

（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。

（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。  

2.8.118.9.2 有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。  

2.8.118.9.3 有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。  

2.8.118.10.1 有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序，并执行。

包括：

（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。

（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。

（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。

（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。

（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。  

2.8.118.11.2 有相关操作规定与程序文件，并执行。

（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。

（2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。

（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。

（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。

（6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。  

2.8.119.6.5 相关人员按照规定每年进行健康检查，必要时可增加临时性检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

2.8.119.8.3 按照安全事件应急预案，每年进行一次综合演练，对演练存在问题及时整改。

2.9.120.2.2 有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。  

2.9.121.3.3 24小时使用全血或红细胞超过1600ml的临床单例患者由主管部门审核并批准。

2.9.121.6.3 血液储存、运送符合国家有关标准和要求。全血、红细胞的储藏温度应当控制在2～6℃，血小板的储藏温度应当控制在20～24℃。有血液储藏温度的24小时监测记录。  

2.9.123.2.3 血液发出后，受血者和供血者标本于2～6℃保存至少7天。  

2.9.123.2.4 从发血到输血各个交接环节要有记录，时间应精确到分钟。

2.9.123.2.6 输血中实施全程监护，有输血反应处理预案报告与流程，输血不良反应发现和处理时间应精确到分钟，并记录在病历中。

2.10.124.1.1 依据《医院感染管理办法》建立“医院感染管理委员会-医院感染管理部门-临床与医技科室”三级医院感染监控体系，有制度及职责，并落实。医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任，建立委员会工作制度，委员会会议定期召开，每年至少2次。  

2.13.Z2.1.2 有控制氧浓度的制度与流程，并落实。空气加压舱内氧浓度必须控制在 25%以下；超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。  

2.14.Z6.1.1 操作医师在取卵、胚胎移植操作后24小时内完成相应记录，对操作中出现的特殊情况应有记录，相关人员知晓并规范执行。  

3.1.137.1.3 管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12个学时。  

3.5.159.7.1 将激光和光辐射安全管理纳入医院的医学装备安全管理体系，并至少每年一次向医学装备管理委员会报告；发生任何安全事件时，随时上报。

3.5.159.7.2 将激光和光辐射安全管理纳入医院的感染预防和控制，并至少每年一次向感染管理委员会报告；发生任何感染控制事件时，随时上报。

3.6.166.1.2 机房有醒目标识，有24小时应急机制。  

3.6.169.2.4 监控系统出现故障时，维护能在1小时内现场响应。  

3.6.169.3.3 进行24小时图像记录，保存时间≥30天。监控系统出现故障时，维护能在1小时内现场响应，2小时内维修完成。  

3.6.169.3.4 系统应具有时间与日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。（视频监控）

3.7.174.2.4 供电部门实行24小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，并有处理人员的签名。  

六、含有“均”字的条款（37条）  

1.2.4.1.2 以患者为中心，有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施，并执行。住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本区域GDP年均增幅。  

2.1.18.1.2 管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12个学时。  

2.2.32.1.2 明确参与疑难病例讨论的人员范围、组成和流程要求。疑难病例均由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应当由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。  

2.2.36.5.1 住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。  

2.2.40.1.1 医院明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，所有新技术和新项目实施人均有授权。  

2.2.42.4.2 疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获得培训证书。  

2.4.70.3.1 保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务，即在全院范围内所有患者每天24小时都可随时获得复苏服务。  

2.5.73.3.3 急诊监护室固定医师与护理人员均经重症医学专业培训，技能考核合格。  

2.5.76.5.4 转送急危重症患者均有病情资料交接。登记资料能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。  

2.5.77.2.3 相关科室与人员均能知晓与执行。（保证相关人员及时参加急诊抢救和急会诊的相关制度）

2.5.78.3.3 专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。  

2.5.79.4.1 急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径。  

2.5.Z1.1.1 制定操作时镇静的制度和程序，并落实。制度和程序明确：医院内可实施操作时镇静的场所；操作时镇静参与员工的特定资质或技能；儿童、成人和老年人之间的区别，或其他特殊考虑因素；根据患者的年龄和病史，能够立即提供和使用专业医疗设备；操作和镇静均要获得知情同意。  

2.5.Z1.1.4 负责实施操作时镇静的专业人员和监测镇静患者的人员均要具备相应资质。  

2.5.89.2.2 精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均记录在病历中。  

2.5.91.4.1 有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯，所有介入诊疗器材均有相关的合格证件。  

2.5.91.4.2 每例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录，保证器械来源可追溯。  

2.5.92.7.2 对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。（血液净化室紧急意外情况）

2.5.94.1.1 具有卫生健康行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关执业文件核准与校验均在有效期内。放射治疗科目执业资质管理规范、文件资料完整。  

2.5.94.4.2 定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。工作场所及辐射水平检测均符合有关规定或标准。  

2.5.95.3.2 对放射诊疗人员有心肺复苏基本技能培训，所有员工均能掌握心肺复苏基本技能。  

2.5.96.1.5 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。（诊断核医学活动）

2.5.96.4.4 所有人员均接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格；出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发；负责人由有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称人员担任。（脑电图、肌电图等特殊诊疗技术）

2.8.114.5.6 进行恰当的方法学验证以保证仪器和试剂的准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。  

2.8.117.7.6 原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。  

2.8.117.8.1 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度和处理程序，并执行。

包括：

（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

（4）对各种原因（延迟取材、制片或是进行其他相关技术检测等）不能如期签发病理学诊断报告书时，以口头或书面告知有关临床医师或患方的规定，并说明迟发病理学诊断报告书的原因。  

2.8.118.3.1 实验室全部检测项目及不同标本类型均有室内质量控制管理制度，并落实。  

2.8.118.8.3 科室对制片过程有自查，问题有分析和改进措施，常规切片质量均达到优良级。（病理实验室）

2.12.Z2.3.3 相关人员均熟知预案处置内容，并有效落实。（康复意外紧急处置）

3.1.136.5.5 医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生健康行政部门审批文件。  

3.1.137.1.3 管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12个学时。  

3.3.147.1.2 设立专门财务管理部门，实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，财务活动均由医院财务部门集中管理，无违法违规案件，无“小金库”。  

3.3.148.1.1 健全预算组织体系，有预算管理委员会、预算管理办公室、预算归口管理部门和预算科室组成的全面预算管理组织，医院所有部门和科室均纳入预算管理体系，预算责任落实到位。  

3.5.159.4.6 有根据自查、监管情况进行改进，所有放射诊疗设备监测均符合要求。  

3.10.Z2.1.14 开展健康教育与健康促进活动，普及卫生防病知识，提供健康指导服务；开展公共卫生工作相关知识、技能的培训，所有医护人员均能掌握必需的传染病发现、报告、监测、救治和个人防护的知识及技能。  

3.10.Z6.1.1 充分考虑公立医院感染管理部门、公共卫生科、感染科、发热门诊、肠道门诊等科室特点，设置医院感染管理岗位、公共卫生岗位奖励基金，确保科室人员收入不低于本单位同年资医务人员收入平均水平。  

本章完

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