分期矫正儿童肱骨外髁骨折不愈合伴肘外翻畸形

病史简介

10岁男孩，2岁时曾摔伤左肘部致肿痛伴活动受限，当时未予检查治疗。后发现左肘关节变形且进行性加重，自诉9岁时出现左小指麻木，10岁时来诊，拍X线示：左肱骨外髁陈旧骨折不愈合，左肘外翻畸形（图1）。

图1a、图1b 左肱骨外髁陈旧骨折不愈合，左肘外翻。

专科查体

左肘关节外翻，肘关节屈曲130°，伸直+10°；左前臂旋转活动无受限，左手握拳、分并指、拇背伸、对掌功能正常，自诉环、小指麻木，桡动脉搏动有力。

图2a—图2c 左肘外翻较右侧显著增大；

肘关节屈伸活动正常。

辅助检查

标准双上肢全长正侧位X线片显示左肱骨外髁陈旧骨折，骨折断端硬化，肱骨外髁翻转移位，干骺端可见骨性突起，肱桡对位异常；左肘外翻35°，右侧（健侧）携带角11°（图3）。

图3a-图3d 左肱骨外髁陈旧骨折，骨折断端硬化，肱骨外髁骨块翻转移位，干骺端可见骨性突起；左肘关节外翻35°，右侧（健侧）携带角11°。

入院诊断

1.左肱骨外髁陈旧骨折不愈合；

2.左肘外翻；

3.尺神经麻痹。

术前讨论

结合病史，患儿诊断明确，考虑为患儿2岁时肱骨外髁骨折未行恰当诊治，发生骨折不愈合，且因为骨骺损伤及血运障碍引起肘部生长紊乱导致进行性肘外翻畸形，进而继发尺神经麻痹。肘关节外侧柱变短，肱尺对位关系可，肘关节整体呈“成角”移位。肱桡对位不良可潜在影响肘关节稳定性。故手术目的包括：1、肘外翻矫正；2、骨折不愈合处理。基于固定方式考虑，拟行分次手术。一期先行陈旧性肱骨外髁骨折断端清理，融合内固定；待陈旧骨折愈合后再行二次肘外翻矫正手术。合并尺神经麻痹考继发于上肢外翻，可不行神经探查/松解。

手术操作

按术前分析及矫形计划，一期手术行陈旧性肱骨外髁骨折断端清理，融合内固定。术中将骨折断端的纤维性连接去除，并将断端新鲜化，重建肱骨远端关节面，恢复肱桡关节及肱尺关节活动“轴”。术中用空心螺钉实现骨折端加压固定，两枚螺钉成角分布以达良好力学稳定。干骺端缺损处以同种异体骨植骨（图4）。术中检查肘关节屈伸活动范围良好。

图4a-图4b 术后X线片示肱骨外髁关节面恢复良好，前倾角恢复满意。

术后长臂石膏托固定4周，后于康复医师指导下康复训练，待功能恢复、骨折端愈合良好后，收入院行二期肘外翻畸形手术矫正（图5）。

图5a-图5b 术后1年X线片示肱骨外髁骨折愈合良好。

图5c-图5e 术后1年肘关节外观，左侧较右侧仍有24°外翻畸形，肘关节屈伸活动良好。

图5f-图5g 测量健患侧X线片示：左肘外翻35°、右肘提携角11°。

二期手术行内固定取出，肱骨髁上开放截骨矫形。考虑如行闭合楔形截骨可能引起上臂短缩，双侧不对称，故选择行外侧开放楔形截骨，使用外固定支架固定，以更好的实现外侧撑开，加用植骨及克氏针+空心钉固定，以维持矫形端稳定。矫正后术中检查左肘屈伸活动良好（图6）。

图6a-图6c  取出内固定后，在拟截骨远近端各打入一枚定位导针，两导针相互平行，指示截骨撑开角度。分别平行两枚导针钻入两枚外架半钉。近端置钉时注意保护桡神经。在肱骨髁上水平平行于关节面做截骨，尽量保留内侧铰链完整。

图6d-图6h  截骨断端撑开，调整矫形角度，位置满意后锁紧外架，补充克氏针+空心钉固定三角骨块及截骨端。

图6i-图6m 术中评估矫正满意，肘关节屈伸活动好。

术后早期开始指导下功能康复训练，术后4个月复查示截骨端愈合良好，拆除外固定架。二次术后1年复查，截骨端愈合良好，功能正常，初次术前轻度尺神经损伤表现已完全恢复（图7）。

7a-图7b  二次术后1年X线片示肱骨髁上截骨端愈合良好，外观及功能恢复良好。

图8 二次矫形术后3年，来自于患儿近日自拍。

陈旧性肱骨外髁骨折致肘外翻畸形矫正

儿童肱骨外髁骨折占儿童肘部骨折的 13% ~18%[1、2]，早期正确处理可获得满意疗效。然而，由于儿童肱骨外髁骨折为骺软骨骨折，骨折线较隐匿，临床易出现漏诊、误诊，加之肱骨外髁骨折是关节内骨折，骨折端受关节液浸泡，且其为伸肌总腱的止点，保守治疗常不足以提供稳定固定，易发生骨折不愈合、肘外翻畸形[2、3]。对于陈旧性肱骨外髁骨折，近年来多主张采用手术治疗，但具体手术方案尚存争议[4~7]。

儿童陈旧性肱骨外髁骨折虽然少见，但处理起来充满挑战。对陈旧性肱骨外髁骨折，手术目的在于恢复肘关节的解剖与功能，纠正或预防肘外翻畸形，避免近期及远期继发问题。对于儿童陈旧性肱骨外髁骨折，如诊断明确，多需及时治疗骨折不愈合。陈旧骨折术中核心在于使肱骨外髁骨折尽力达到解剖复位，以恢复肱尺、肱桡关节运动轨迹。肱骨外髁骨折块需避免过度剥离。肘外翻矫正可行内侧闭合楔形截骨，也可行外侧开放楔形截骨，但是后者可避免矫正术后上肢短缩的问题。

参考文献

[1] 张立军， 吉士俊.重视肱骨外髁骨折的规范化治疗[J].中国矫形外科杂志， 2012， 20(18): 1633 ~1637.

[2] Saraf SK ， Khare GN. Late presentation of fractures of the lateral condyle of the humerus in children[J].Indian Journal of Orthopedics， 2011， 45(1): 39 ~44.

[3] Skak S V ,  Olsen S D ,  Smaabrekke A . Deformity after Fracture of the Lateral Humeral Condyle in Children[J]. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2001, 10(2):142-152.

[4] Zhang L , Qin J Q , Ming L I . Absorbable screw/wand fixation for lateral condylar fracture in children[J]. Journal of Clinical Pediatric Surgery, 2008.

[5] You R J ,  Hai-Xia Y U ,  Zhang J D . Absorbable screw fixation for old lateral condylar fracture in children[J]. Journal of Clinical Orthopedics, 2005.

[6]王恩波, 王康, 张立军,等. 儿童陈旧性肱骨外髁骨折的原因分析与预防对策[J]. 临床小儿外科杂志, 2010, 09(3):178-181.

[7]易新成, 鲍琨, 陈博昌. 空心钉克氏针内固定治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折近期疗效观察[J]. 临床小儿外科杂志, 2014, 000(003):180-184.

作者介绍

王侃

天津医院小儿骨科

主治医师

2011年毕业于天津医科大学，硕士，小儿骨科专业。住院医师期间进一步接受了天津市住院医师的系统培训。

擅长：儿童与青少年复杂骨折与脱位、陈旧性骨折的手术治疗；先天性/特发性脊柱侧弯的矫正。

来源：天津医院小儿骨科

作者：王侃 张中礼

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。

打赏