【麻醉热点】过敏反应

过敏反应

01病例形式：回顾病例分析

患者，男，27岁，因自觉发热，腹痛一天，近12小时内恶心呕吐急诊入院。体检结果如下：体温37.8℃；心率110次/分；血压90/50mmHg；听诊呼吸频率20次/分；腹部触诊发现右侧髂窝内有触痛。化验结果如下：血红蛋白168g/L；血细胞比容0.41；白细胞计数13.5*109/L；血小板198 *109/L。

该患者诊断为急性阑尾炎，拟行急诊开腹阑尾切除术。在输入了500ml的Hartmann液后，患者的心率降低到90次/分，血压升至110/60mmHg。

患者进入手术室，预充氧3分钟后，给予100ug芬太尼、50mg丙泊酚以及100mg琥珀胆碱来完成快速麻醉诱导。经口插入带套囊ID8.5mm气管导管，插管过程顺利，听诊双肺通气对称后固定气管导管在23cm处。5分钟后给予40mg阿曲库铵。

给予阿曲库铵2分钟之后，麻醉医师发现患者的气道压升高，通气越来越困难。检查发现患者面部潮红，皮肤出现荨麻疹。心率120次/分，血压80/40mmHg。听诊双肺有喘鸣音，双肺通气减少。2~3分钟之内，患者出现明显的面部水肿。

02鉴别诊断？

临床上，在接触过敏原后，可以在数分钟之内产生过敏反应的体征，偶尔也可能在接触之后较晚的时间发生。过敏征象可以被全麻掩盖（表43.1）。

表43.1 可疑过敏反应的临床表现

其他鉴别诊断需要考虑血管迷走反射。其与过敏症的表现类似，血管迷走反射不会出现荨麻疹、瘙痒、血管性水肿，心动过速和支气管痉挛。

由哮喘急性发作，异物吸入和肺栓塞导致的急性呼吸困难可以表现为过敏反应的症状，但是瘙痒、荨麻疹和血管性水肿这些特征不会出现。

癫痫大发作、心肌梗死以及心律失常可以通过临床表现很容易地鉴别。

03对于此病例，麻醉医师应如何进行术中管理？

1. 停止使用所有可能导致过敏反应的药物。

2. 寻求帮助。

3. 保持气道通畅，吸入100%纯氧,保持平卧位，抬高下肢。

4. 给予肾上腺素。可以采用肌内注射，剂量为0.5~1.0mg（1：1000肾上腺素0.5~1ml）。可以参考动脉压及脉搏数值每隔10分钟重复一次，直至动脉压和脉搏改善。此外，推荐静脉给予50~100ug（1：10 000肾上腺素0.5~1ml），根据情况每分钟重复一次，此后改用滴定直至需要的剂量。

5. 开始快速输注胶体和晶体。成人患者需要输注2~4L晶体。

后续治疗包括：

1. 抗组胺药物（氯苯那敏10~20mg缓慢静脉输注）。

2. 皮质类固醇（氢化可的松100〜500mg缓慢静脉输注）。

3. 对于持续支气管痉挛的患者需要使用支气管扩张药。

04该患者如何进行术后管理？

当晚患者被送入高依赖病房。过敏反应发生1小时后的血样血浆肥大细胞类胰蛋白酶浓度为27ng/ml（正常值为<1ng/ml）。此项异常结果可以确定患者曾经发生了过敏反应，但是不能确定过敏原。

皮肤测试（可以采用针刺皮肤测试或者真皮内测试的方式）应该在过敏反应发生后6周进行。

患者的整份病历复印件（即麻醉记录，用药记录，过敏反应的详细信息，以及测试报告）被送至变态反应学家那里及患者的私人医师那里。此外：

向患者及其家属告知整个事件。鼓励患者携带麻醉药物卡片及医疗警告腕带。

如果初治医疗小组和后续医疗小组不同的话，他们也会被告知整个事件，患者的病例复印件也送给了他们。

经治医师需要将整个事件告知国家药物委员会或者相关组织。

05关键信息

1. 过敏反应是一种严重的、潜在致命的系统过敏反应，其临床表现多种多样。

2. 大剂量的肾上腺素是过敏反应早期治疗的主要药物。

3. 为了患者的利益，后期的评估，诊断和报告很有必要。此外，当患者以后需要再次接受手术时，这对其麻醉医师也很有参考价值。

06问题

1.什么是过敏反应，麻醉中其发生的概率有多大？

答案：过敏症是一种对于过敏原的严重的变态反应，常常突然发生持续不超过24小时，有一个或多个机体系统参与其中，可产生一种或多种症状，如荨麻疹、面部潮红、瘙痒、血管性水肿、喘鸣、哮鸣、呼吸短促、呕吐、腹泻以及休克。过敏症的发生率大约在1/10 000到1/20 000之间。

2.哪种物质常常与麻醉中过敏反应的发生有关？

答案：围手术期使用的任何药物或患者接触的任何物质都有潜在的导致致命性免疫介导的超敏反应的可能。神经肌肉阻滞剂（55%）、乳胶（22.3%）以及抗生素（14.7%）是最常见的引起过敏反应的物质。

3.术中及术后过敏症的处理原则是什么？

答案：在临床上，无法将过敏反应与非免疫介导的反应鉴别开来。因此，对于临床上任何可疑的过敏反应,都应该采用围手术期以及术后测试联合的方法广泛检查以确定反应的性质及过敏原，并为以后的麻醉用药提供建议。

英国麻醉医师协会制定了过敏反应的标准化紧急处理指南。

其内容如下：

a.停止使用任何可能致敏的物质。

b.呼叫帮助。

c.保持气道通畅，吸入100%氧气，让患者处于平卧位，抬高下肢。

d.给予肾上腺素。可以肌肉注射，剂量为0.5~1mg（1：1000肾上腺素0.5~1ml），然后根据动脉压及脉搏每隔10分钟重复一次，直至症状得到改善。此外，对于低血压，也可以静脉给予50~ 100ug的肾上腺素（1：10 000肾上腺素0.5~1ml），根据情况每分钟重复一次，然后滴定至需要的量。

e.开始快速输注晶体液或胶体液。

后续治疗包括：

1.给予组胺药物（静脉缓慢输注氯苯那敏10~20mg）。

2.给予皮质类固醇（静脉缓慢输入100~500mg氢化可的松）。

3.对于持续支气管痉挛的患者，可使用支气管舒张剂。

文章：关勇

排版：肉肉     

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