【病案分享】针药联合，减毒增效，助力保乳术前新辅助化疗

L姐是2023年1月穿刺确诊的左乳浸润性导管癌，III级，伴高级别导管原位癌。免疫组化：ER(-), PR(弱40%), HER2(3+), Ki67(50%)。无淋巴结转移。在外院进行2周期新辅助化疗和靶向治疗，效果也非常不错，左乳的肿瘤从44*30*29mm缩小到24*10*19mm，但是后续治疗坚决不想再去了，一定要来我们科室，为什么呢？

L姐说，她这2周期化疗后身体大不如从前，乏力、睡眠差，下肢浮肿，视物模糊，怕冷，冒凉汗，食欲差，大便溏……还经历了一次“升白针”过敏，西医大夫给的解决方案是：有其他症状可以专科就诊治疗。这话没毛病！不过，诸多症状都是从化疗后开始的，L姐还是最终选择在我们科室接受全面系统的中西医结合抗肿瘤治疗。 

L姐的化疗方案是白蛋白紫杉醇每周1次，每3次休息1周；配合每3周1次的曲妥珠+帕妥珠双靶治疗。 

从L姐的基因分型来讲，HER-2阳性往往意味着体质偏寒；从用药来讲，白蛋白紫杉醇也属于寒凉药。寒饮水湿停滞肌表则下肢浮肿，寒客脾胃则大便稀溏。怕冷、冒凉汗都和寒邪有关。《内经》讲“升降出入，无器不有”，临床中我们非常重视“升降”，诸如脾胃升降、肝升肺降、心肾相交，但对于“出入”却往往思考和实践不足[1]。参考国医大师李士懋老师对寒邪致病的治疗中“汗法”的认识，通过汗法来调整毛孔的气机出入，“肺主皮毛”，出入正常则肺的宣发和肃降功能也能得到恢复。也就是说，通过“汗法”温阳散寒解除寒凝，达到“黎照当空，阴霾自散”的效果[2]。因此，在白蛋白紫杉醇用药前后，给予感冒清热颗粒解表散寒，配合护士姐姐们的“新武器”——后背督脉及膀胱经刮灸治疗，加之赵老师的隔姜督脉灸，温通散寒，透邪外出。

仅有寒的因素吗？不是的。“痞坚之下必有伏阳”，L姐反复纠结一些本不需要过多考虑的问题，思则气结，五志化火，同时存在肝郁、胃火等问题。中药方面，予丹栀逍遥散加减；针刺方面，松解中脘、巨阙附近结节理气和胃；针刺太溪、太冲、期门、行间、曲泉、足三里、中脘、关元等穴位疏肝健脾理气；会阴穴是任脉首穴，具有滋阴、养血的作用；阴血充养则肝气得舒；冲脉过会阴穴，针刺会阴亦可降逆气、调冲任[3]。通过对穴位功效的讲解，L姐慢慢不再害怕会阴穴的针刺，针感也越来越好。针对乳腺病灶的治疗是我们团队的研究重点。 

2019年我们就发表过相关研究结果，针灸围刺增加了乳腺癌小鼠瘤灶局部的药物浓度，调控了肿瘤微环境[4]。化疗时配合乳腺病灶围刺，每周3次背部反应点结节松解——首先看有无膨胀浮露之血管；其次用手扪按僵硬纠结之处；再次用手指切触，确定最需要针刺松解的部位，从而达到疏通经络、降低局部压力的效果，更好发挥化疗和靶向治疗在病灶局部的作用。在治疗期间随时出现的问题，我们也都及时发现，及时处理，减轻患者痛苦。化疗后L姐再次出现了双下肢发凉。足太阳膀胱经阳气充盛，督脉与足太阳膀胱经均交巅入络脑，挟脊入循膂络肾，八髎穴可通督助阳，温暖下焦。通过一次八髎穴和膀胱经背俞穴针刺，L姐说她感觉全身都通了、热了，小腿也不凉了。在我科完成的第3周期化疗和靶向治疗中，L姐未再出现化疗后骨髓抑制，不需要“升白针”，这与平日下功夫做艾灸是分不开的。

随着针、药、灸组合拳治疗的不断深入，L姐睡眠、乏力、凉汗、食欲、二便也都随之得到改善。再次乳腺核磁复查结果显示，病灶继续缩小，从24*10*19mm缩小到21*6*4mm，体积是之前的将近1/10，不仅疗效得到了保证，副作用也显著减少。本来计划共4周期化疗，但复查显示病灶退缩效果明显，3周期后就已经达到了手术标准，L姐也就不再需要做第4周期术前新辅助化疗了。    

按语：

新辅助治疗的疗效往往和手术时机和效果关系密切。中西结合、针药联合的治疗方案，结合患者的病理分型、免疫组化、用药反应，给予患者个体化治疗；每日查房根据舌脉症状，进一步及时动态调整中药内服、针灸外治的治疗思路和方法，让患者既能得到疗效保证，又能减轻毒副作用，改善治疗体验，扫清术前障碍。  

参考文献：  

[1]黄金昶,张春光.论督任冲为元气之使及临证应用[J].北京中医药大学学报,2023,46(04):564-571.  

[2]孙敬宣. 气机理论在国医大师李士懋平脉辨证思辨体系中的应用[D].河北中医学院,2021.DOI:10.27982/d.cnki.ghbyz.2021.000145.  

[3]张春光,黄金昶,万宇翔等.会阴穴功效探析及临床应用[J/OL].现代中医临床:1-5[2023-05-29].http://kns.cnki.net/kcms/detail/10.1157.R.20230316.1540.002.html.  

[4]Yang M, Wan Y, Jiang X, et al. Electro-Acupuncture Promotes Accumulation of Paclitaxel by Altering Tumor Microvasculature and Microenvironment in Breast Cancer of Mice.Front Oncol. 2019;9:576. Published 2019 Jul 2. doi:10.3389/fonc.2019.00576  

杨鸣 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科