腹腔镜手术的常见并发症

来源：舒芬瑞芬丙泊酚

1. CO2皮下气肿

人工气腹时，CO2皮下气肿是最常见的并发症。多数是由于建立人工气腹时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔，针尖仍停留在腹壁组织中，注入的气体进入腹壁各层之间的空隙，即形成CO2皮下气肿。检查可见腹部局限性隆起，腹部叩诊鼓音不明显，肝浊音界不消失。这类气肿一般不会引起严重的不良后果，亦不需要特殊处理，这也是人工气腹常用二氧化碳的原因之一。但皮下气肿严重时，可导致建立人工气腹失败，影响手术的进行。CO2皮下气肿多为建立人工气腹过程中注气失误造成；也有些情况是难以避免的，如疝修补或盆腔淋巴结清扫，必须人为造成软组织间的人工空腔，则CO2皮下气肿必然发生；膈肌裂孔修补术中气体可经过纵隔形成头颈部皮下气肿。发生CO2皮下气肿后，二氧化碳的吸收很快，PaCO2显著升高，导致二氧化碳呼出增多，这种情况下依靠调节潮气量往往不能有效的降低PaCO2，所以术中若出现PETCO2在平台期后再次出现显著升高而增大潮气量仍不能很快使其恢复者，应怀疑CO2皮下气肿的可能。此时手术体位往往决定了CO2的主要聚集部位，头高位时应及时检查胸颈部，头低位时为腹股沟和阴囊处。二氧化碳吸收的速度也与压力有关，必要时可适当减低气腹压力，以减少二氧化碳吸收，若发生严重PaCO2升高，一般措施不能纠正时，应暂停手术，停止气腹后PaCO2升高可在短时间内消除。发生CO2皮下气肿者，术终应等待PaCO2恢复正常后再拔除气管导管，但少量的皮下气肿并不是拔管的禁忌证。

2.纵隔气肿、气胸、心包积气  

脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，膈肌裂孔存在或手术撕裂等均可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包；或腹膜外气肿延至纵隔。纵隔气肿范围大时后果严重，表现为呼吸气促，心传导障碍及自发气胸，甚至休克或心搏骤停。此时，应立即停止手术，穿刺排气。

气胸的原因除了腹腔气体经过胸腹腔之间的上述薄弱结构漏入胸腔外，手术中为保证通气量而增大通气压力造成的肺大疱破裂也是气胸原因之一。两种类型的气胸表现和处理有一定差别。

CO2漏入胸腔造成的气胸，CO2吸收面积增大，吸收显著加快，PETCO2升高明显；而肺大疱破裂的气胸，PETCO2不增加，还有可能减低。

这是因为从肺泡进入胸腔的气体是肺泡气，其CO2含量较低，血液不会从胸腔气中吸收CO2，但却可能出现明显的通气/血流失调，造成分流量增加。

因胸膜吸收CO2的速度很快，在停止充气后，漏人胸腔内的CO2在30～60分钟内会全部自行吸收，不需行胸腔引流；而肺大疱破裂的气胸，胸腔内气体为呼吸的气体，不易被吸收，而且因为肺泡破裂口的存在，会有气体持续进入胸腔，所以应行胸腔闭式引流，单次胸腔抽气可能作用不大。

气胸量较小和压力较低时，对循环影响可能不大，低氧血症也不多见，张力性气胸时对循环干扰明显。

术中气胸诊断以听诊为主，术者经腹腔镜观察两侧膈肌位置和运动情况的差异也有助于诊断，气胸的确诊一般依靠X线检查。发现气胸后，应立即停止氧化亚氮麻醉，调整呼吸参数防止缺氧，并经常与术者保持联系，尽可能减低人工气腹压力。

非肺大疱破裂引起的气胸可加呼气末正压(PEEP)，肺大疱引起气胸者禁用PEEP。

3. 气管导管进入支气管  

人工气腹导致膈肌上升，气管隆嵴同时上升，气管导管可进入支气管，在盆腔手术采用头低位时可发生，胆囊手术采用头高位时也有报道。主要表现为SpO2下降和气道压升高，短时间内可能不会发生缺氧表现，仅仅平台压高需与气腹造成的平台压升高相鉴别。导管进入支气管因同时也存在人工气腹，所以平台压升高更明显。

4. 气栓  

气体进入血管内则形成气栓。清醒患者可出现呛咳、胸痛、严重时引起呼吸循环功能障碍，大量气栓可致猝死。

以往认为腹腔镜手术中气栓发生率低但后果严重，腹腔镜和宫腔镜同时进行时发生率增加。早期的研究报道CO2气栓的发生率差别很大，一组近50万例腹腔镜手术，气栓发生率约为0.001%，但也有报道0.015%，总体死亡率28%。

一项腹腔镜全子宫切除术的研究结果显示，采用TEE监测右房和右室时气泡的阳性率达到100%，不过多数并未引起明显血流动力学改变，仅2例出现PETCO2下降超过2mmHg。因此可以认为在腹腔镜手术中，在组织分离和离断时，少量的高压气体进入静脉系统的现象是普遍存在的，但是由于气体量不大，多无明显临床症状。

在一组403例侧腹膜外腔镜肾手术中，用TEE监测发现气栓69例(17.1%)，其中小气栓13.1%，中等气栓3.5%，大量气栓0.5%。

严重气栓一般发生在人工气腹建立时，多为气腹针误入腹壁血管所致，也有误穿内脏的可能，尤其在有既往腹腔手术史的患者，建立气腹时，注入CO2过快和麻醉管理不当亦可能是CO2气栓发生的重要原因。也有报道气栓发生在手术后期。而且，二氧化碳溶解和弥散性能好，且能被血红蛋白、血液碳酸氢盐结合，小的气栓能很快消失，这也是气腹常用二氧化碳的原因之一。CO2注入血管的致死量约为空气的5倍（空气栓塞致死量5ml/kg、CO2栓塞致死量25ml/kg）。气体可能撑开卵圆孔进入左心，尤其体循环栓塞。空气栓塞常见的支气管痉挛和肺顺应性变化在CO2栓塞时少见。

气栓的诊断对及时处理是非常关键的，少量气栓（0.5ml/kg空气）可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高，大量气栓(2ml/kg)可发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、发绀、右心扩大的心电图改变等，虽然经食管超声或胸前多普勒、肺动脉漂浮导管对诊断有主要价值，但在腹腔镜患者很少作为常规使用。SpO2可发现缺氧，PETCO2可因肺动脉栓塞、心输出量减少和肺泡无效腔增加而下降，但又可因为CO2的吸收而表现为早期升高。经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓，但其比例不高。

气栓的治疗包括：发现气栓后应立即停止充气、气腹放气；采取头低左侧卧位，使气体和泡沫远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；停吸氧化亚氮改用纯氧，以提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡无效腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气，已有体外循环用于治疗大量气栓成功的报道，可疑脑栓塞者建议高压氧治疗。

5. 其他并发症  

包括血管损伤、呕吐、反流误吸等。气腹并不增加胃-食管压力差，所以反流危险并不增加，且有减少的报道。血管损伤主要见于腹壁血管损伤、腹膜后大血管损伤和脏器血管损伤。如有较大血管损伤常来不及抢救而危及生命。一旦发生大量出血及血肿增大者，应立即行剖腹手术；少量出血及小血肿应严密观察。

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱      

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