中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南

维生素D缺乏性佝偻病曾经是严重危害我国儿童健康的疾病，是儿童的“四防”疾病之一。维生素D缺乏性佝偻病是长期维生素D缺乏的结果，佝偻病是临床诊断，维生素D缺乏是生化诊断，随着对维生素D与健康关系认识的加深和检测技术的提高，对佝偻病的管理上升到对维生素D缺乏的管理。机体能通过日光照射获得所需要的维生素D，但现代生活方式和环境的改变使儿童户外活动受限，儿童维生素D不足与缺乏的高危因素仍存在，预防维生素D不足与缺乏依然是儿童保健工作重点之一。本指南不以“佝偻病”为关注点，而侧重维生素D营养相关临床问题，以指导儿童健康工作者的临床实践。

指南使用人群

供各级医疗机构的儿科医生、儿童保健科医生、儿科护理人员和全科医生使用。

目标人群

推荐0～18岁儿童。

证据质量与推荐强度分级

基于证据体的结果，采用推荐意见分级的评估、制定及评价(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法对证据和推荐意见进行分级(表1)。根据GRADE评价方法，证据质量可分为高、中、低、极低4个等级。随机对照研究的初始证据等级为高，观察性研究为低，分级过程中从5个降级因素(局限性、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚)和3个升级因素(效应量大、剂量反应关系、负偏倚)对证据体进行动态评价。

血清25(OH)D水平是评估维生素D营养状况的最佳指标。维生素D营养状况分级是基于血清25(OH)D水平与骨健康关系确立的。当血清25(OH)D水平长期<30 nmol/L时，有发展为营养性佝偻病发的风险。“营养性佝偻病防治全球共识”将血25(OH)D水平安全上限定为250 nmol/L；血清25(OH)D水平>50～250 nmol/L为营养充足。

二、血清25（OH）D的适宜水平

血清25(OH)D水平并非越高越好，血清25(OH)D 125 nmol/L存在潜在危害，如尿钙排泄增加。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）推荐的适宜血清25(OH)D水平为50～125 nmol/L。

三、血清25(OH)D的检测

1. 常规检测

对无维生素D缺乏高危因素，同时无临床症状和体征且已经补充推荐量维生素D的儿童不建议常规检测血25(OH)D水平（1D）。

询问病史可以识别维生素D缺乏高危人群。若当前的证据不足以评估无症状维生素D缺乏筛查之利弊，对维生素D缺乏高风险患者可以不根据血清25(OH)D水平，而直接进行经验补充。

2. 补充维生素D前监测

儿童补充常规推荐量的维生素D前无须监测血25(OH)D水平（1D）。

3. 维生素D治疗过程中监测血清25(OH)D水平的频率

建议每隔3～4个月监测血清25(OH)D水平以评估治疗反应，直至达到适宜的25(OH)D水平，此后每6个月监测1次。血清25(OH)D达到目标治疗水平后，不必进行后续监测（2D）。一旦达到所需的血清25(OH)D水平，应给予维持剂量，以防止25(OH)D再次下降。

四、维生素D缺乏的预防

人类维生素D的主要来源是内源性维生素D。皮肤组织所含7-脱氢胆固醇是维生素D生物合成的前体，在阳光或紫外光的光化学反应作用下产生维生素D（3胆骨化醇）即为内源性维生素D。

阳光照射是机体获得维生素D的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D（1D）。冬春季节、低海拔、高纬度都是维生素D缺乏的危险因素，需要额外补充维生素D，夏秋季日照较少地区的儿童也需要额外补充维生素D。意大利“儿童维生素D共识”推荐夏季不能获得足够日照的儿童在11月份至次年4月份补充维生素D。

日光照射时应注意安全，建议高频率而非长时间晒太阳，防止阳光的损伤。美国儿科学会建议<6月龄的婴儿应避免阳光直射，穿戴适当的防护衣物和帽子，谨防皮肤老化及皮肤癌。

1. 维生素D制剂的选择

优先选用维生素D3制剂（1B）。维生素D2是植物来源的维生素D，维生素D3是皮肤接受阳光照射合成的维生素D。研究显示，维生素D2提高血清25(OH)D水平的效果明显不如维生素D3。25(OH)D2的半衰期比25(OH)D3短，补充维生素D3在提高血清25(OH)D水平方面比维生素D2具有显著和积极的作用。

2. 不同年龄段儿童补充维生素D的剂量

从婴儿期到青春期都需要补充维生素D至少400 U/d（1D）。美国儿科学会建议新生儿出生数天内即开始补充维生素D，当不能从阳光照射或强化食品中获取充足的维生素D时，学龄期继续补充维生素D直到青春期。“中国居民膳食营养素参考摄入量”推荐维生素D摄入量为400 U/d。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”推荐所有婴儿均需补充维生素D 400 U/d，这与IOM婴儿适宜维生素D推荐量一致。

3. 新生儿补充维生素D的时间

新生儿出生后数天内开始补充维生素D（1D）。通常孕妇本身并不常规检测血清25(OH)D，并不清楚其维生素D营养状况。有关研究显示，大部分孕妇有维生素D缺乏或不足，这导致不能提供适宜量的维生素D来满足其新生儿生后2周内的需要。因此多数国家建议新生儿出生后数日即开始补充维生素D。

4. 不同喂养方式的维生素D补充

母乳喂养儿需要补充推荐摄入量的维生素D，配方喂养儿也需要补充适量的维生素D（1D）。

欧美诸多国家的指南都倡导母乳喂养儿补充维生素D以促进骨骼健康。从进化的角度，人类户外活动多，衣着较少，即使人乳中维生素D含量（20～60 U/L）低，也能满足儿童生长需要，但不一定所有婴儿能有足够户外活动时间。婴儿配方中维生素D强化量是400 U/L。若婴儿每日摄入750 mL配方，其摄入的维生素D量大约为300 U/d，不能达到婴儿维生素D适宜摄入量400 U/d。为保证所有婴儿其他季节有足够的维生素D，建议母乳喂养和配方喂养儿均需要补充维生素D。

5. 补充维生素D时需要补充钙

建议补充维生素D同时保证膳食钙的摄入量（1D）。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”明确建议预防儿童营养性佝偻病时宜有足够膳食钙摄入。各国儿童营养指南均建议儿童摄入牛奶500 ml/d。牛奶含钙900～1200 mg/L亦可满足钙营养需要。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”依据每日膳食钙摄入量把钙营养分为充足（>500 mg/d）、不足（300～500 mg/d）和缺乏（<300 mg/d）3种情况，宜避免儿童钙不足或缺乏。

6. 补充维生素D时需要补充维生素A

建议补充维生素D时，根据所在地区及儿童营养状况补充维生素A（2D）。维生素A和维生素D均是与儿童健康关系密切的微量营养素。我国儿童维生素D和维生素A缺乏较为普遍。2017年我国儿童维生素A缺乏的系统评价（54项研究，n=151055）结果显示0～12岁儿童维生素A缺乏率为5.16%，边缘型维生素A缺乏率为24.29%，年龄越小发生率越高；农村地区儿童维生素A缺乏发生率高于城市。世界卫生组织建议在维生素A缺乏的地区将6～59月龄婴儿和儿童补充维生素A作为一项公共卫生干预措施。