儿童A组链球菌感染的抗感染药物治疗方案一览

A族链球菌（Group A Streptococcus，GAS）是一种非常重要的致病菌，是造成全球儿童死亡的十大感染性疾病病原之一[1]。GAS作为革兰阳性球菌，β-内酰胺类、大环内酯类、林可酰胺类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、糖肽类等抗菌药物对其均有疗效。β-内酰胺类抗菌药物具有安全和价廉的优点，是GAS感染的首选药物，目前未发现对青霉素耐药的GAS[2]。临床需依据个体化原则合理针对其引起的不同性质和部位感染选择抗菌药物，2023年《中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识》[3]就提供了治疗参考方案。以下摘选了抗菌药物应用部分内容，仅供临床参考。

1、急性咽/扁桃体炎/猩红热

急性GAS咽/扁桃体炎/猩红热的治疗目标包括降低症状的严重程度和持续时间、预防ARF的发生、减少化脓性并发症、减少向密切接触者传播的机会。

Ø阿莫西林：50 mg/(kg·d)，bid (最大剂量1 000 mg/d)，口服，疗程10 d；

Ø阿莫西林克拉维酸钾(7∶1)：45 mg/(kg·d)，q12 h，口服，疗程10 d；

Ø青霉素V钾：2.5~9.3 mg/(kg·次)，q4 h或3.75~14.00 mg/(kg·次)，q6 h，或5.0~18.7 mg/(kg·次)，q8 h；

1）对青霉素过敏者(非严重过敏反应)：

Ø优选：头孢呋辛酯：20 mg/(kg·d)，bid，口服，疗程10 d；头孢泊肟酯：20 mg/(kg·d)，q12 h，口服，疗程5~10 d；头孢地尼：9~18 mg/(kg·d)，q12h，口服，疗程5~10 d；或q24 h，口服，疗程10 d(最大剂量600 mg/d)；（注意：头孢地尼，一日一次用药量还未应用于肺炎及皮肤感染，所以，对于这些病症用药量应维持在一日两次。而且口服头孢菌素的量比起静脉给药的量都很低，这是我十分不解的地方）

Ø备选：头孢氨苄：40 mg/(kg·d)，bid (最大剂量1 000 mg/d)，口服，疗程10 d；头孢羟氨苄：15 mg/(kg·次)，q12 h(最大剂量1 g/d)，口服，疗程10 d；头孢丙烯：15 mg/(kg·d)，q12 h，口服，疗程10 d。

2）对β内酰胺类抗菌药物过敏者(严重过敏反应)

选大环内酯类抗菌药物替代，阿奇霉素：12 mg/(kg·d), qd(最大剂量500 mg/d) ，口服，疗程5 d；克拉霉素15 mg/(kg·d)，bid/qid(最大剂量250 mg/次)，口服，疗程10 d；或克林霉素20~30 mg/(kg·d)，q8 h(最大剂量300 mg/次)，口服，疗程10 d；

国内大环内酯类耐药率高，选择大环内酯类有治疗失败的风险，必要时可选万古霉素或利奈唑胺：万古霉素：40 mg/(kg·d)，q6 h，疗程10 d；或利奈唑胺：≥12岁：0.6 g，q12 h；<12岁：10 mg/kg，q12 h，疗程10 d。（这利奈唑胺在其他地方如药品说明书、热病（50版）都建议＜12岁的，给药频率是q8h，不知道是不是编写老师有意为之的）

2、皮肤和软组织感染

GAS是皮肤和软组织感染最重要的细菌原因之一。GAS会导致浅表角蛋白层（脓疱疮）、浅表表皮和淋巴管（丹毒）、皮下组织（蜂窝组织炎）、筋膜（ANF）或肌肉（急性肌炎和肌坏死）感染。

Ø青霉素G：6万~10万U/(kg·d)，q6 h；或头孢唑林：100 mg/(kg·d)，q8 h；

Ø对青霉素过敏者、对β内酰胺类抗菌药物过敏者(严重过敏反应)的治疗方案同急性咽/扁桃体炎/猩红热急性咽/扁桃体炎/猩红热；

Ø局部用药：莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏或复方多黏菌素B软膏等。

3、急性坏死性筋膜炎（ANF）

ANF是由GAS、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等病原入侵皮下组织、筋膜引起的急性坏死性感染。ANF可分为两型，Ⅰ 型由GAS等多种需氧和厌氧微生物混合感染引起，是ANF病例的主要类型，占70%～90%；Ⅱ 型多由单独的GAS或金黄色葡萄球菌感染引起，占10%左右。

Ø一线药物：明确GAS感染时，青霉素G：20万~40万U/(kg·d)，静脉滴注，q4 h~q6 h，最大剂量2 400万U/d加克林霉素：40 mg/(kg·d)，q6 h或q8 h，静脉滴注，最大剂量2.7 g/d联合使用。（注意：此疾病情况，增加了青霉素G的建议治疗剂量）

Ø对青霉素过敏者、对β内酰胺类抗菌药物过敏者(严重过敏反应)的治疗方案同急性咽/扁桃体炎/猩红热；

当疑诊急性坏死性筋膜炎时，抗菌药物从最后一次外科清创培养结果阳性算起，治疗至少持续14 d 。

有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染危险因素的患儿，口服给药可选择单用克林霉素或β-内酰胺抗菌药物+SMZ-TMP/多西环素(SMZ-TMP用于2个月以上、多西环素用于8岁以上)，胃肠外给药可选择克林霉素和万古霉素。

4、链球菌中毒性休克综合征（STSS）

STSS通常发生在病毒感染（如流感）、咽炎和局部软组织创伤后，与较深的感染部位有关（如穿透性损伤后的感染、坏死性筋膜炎），当儿童皮肤和软组织出现红斑、皮温增高和硬肿并伴有持续发热时，应考虑STSS诊断。

Ø一线药物：明确GAS感染时，青霉素G+克林霉素（同急性坏死性筋膜炎）；

Ø对青霉素过敏者(非严重过敏反应)：头孢曲松：50 mg/(kg·次)，q12 h~q24 h，最大剂量2 g/d；头孢唑林：50-100 mg/(kg·次)，q8 h，最大剂量12 g/d；

Ø对β内酰胺类抗菌药物过敏者(严重过敏反应)：万古霉素，45 mg/(kg·d)，q8 h，疗程至少14 d；达托霉素，＜6岁，10mg/kg，qd；7-11岁，7mg/kg，qd；≥12岁，4-6mg/kg，qd，疗程至少14 d；

Ø其他药物：对克林霉素耐药者，选择青霉素联合利奈唑胺：≥12岁0.6 g，q12 h；<12岁10 mg/(kg·次)，q8 h；最大剂量0.6 g/次。

5、急性风湿热

ARF是GAS感染后引起的一种自身免疫性疾病，通常在咽部感染2～3周后发生。ARF临床表现轻重不一，主要取决于疾病侵犯部位和程度，发病前1～5周常有GAS咽部感染病史。多急性起病，若不进行预防，可反复周期性发作。治疗原则包括：去除病因，消灭GAS感染灶；抗风湿治疗，迅速控制临床症状；治疗并发症和合并症，改善预后；实施个体化处理原则。

Ø一线药物：单次肌内注射苄星青霉素：<27 kg：60万U；≥27 kg：120万U；肌内注射青霉素40万U，2次/d，疗程10~14 d；咽部GAS感染后9 d内使用能有效预防风湿热发生：口服青霉素V钾，儿童250 mg/次，2次/d；青春期500 mg/次，2~3次/d，疗程10 d；

Ø对青霉素过敏者、对β内酰胺类抗菌药物过敏者(严重过敏反应)的治疗方案同急性咽/扁桃体炎/猩红热；

6、急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）

APSGN是一种多继发于咽部或皮肤GAS感染后，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿和补体降低为临床特点的疾病。治疗以支持对症为主，针对急性期出现的合并症，积极予以处理，其中当血常规及炎性指标提示有急性感染时，用青霉素或头孢菌素等常规治疗7~10 d；对青霉素过敏者、对β内酰胺类抗菌药物过敏者(严重过敏反应)的治疗方案同急性咽/扁桃体炎/猩红热；

7、链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）

PANDAS是一组GAS引发的独特的儿童神经精神疾病临床特征的症候群PANDAS是一组GAS引发的独特的儿童神经精神疾病临床特征的症候群。

PANDAS治疗通常包括：

（1）抗菌药物治疗GAS感染；

（2）行为认知疗法联合精神活性药物缓解神经精神症状；

（3）非甾体类抗炎药物或类固醇和免疫调节治疗（血浆置换和免疫球蛋白），以解决免疫系统功能障碍。

抗感染药物一线方案、对青霉素过敏者及对β内酰胺类抗菌药物过敏者（严重过敏反应）的治疗方案同急性咽/扁桃体炎/猩红热

参考资料：

[1]BessenD, SmeestersPR, BeallBW.Molecular epidemiology，ecology，and evolution of group A streptococci[J]．Microbiol Spectr，2018，6(5)：177-203.

[2]YuD, ZhengY, YangY．Is there emergence of β-Lactam antibiotic-resistant streptococcus pyogenes in China？[J]．Infect Drug Resist，2020，13：2323-2327.

[3]禹定乐，卢清华，尤元海,等. 中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识. 中华实用儿科临床杂志，2022，37(21):1604-1618.

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