孩子腿变直变长≠佩戴铁架子，这种精准微创矫形技术了解一下

01病史简介

18岁女孩，7年前左膝不慎外伤致轻度肿痛、活动受限，伤后予简单制动，后随生长渐出现左膝外翻畸形。至当地医院就诊，CT检查示：左股骨远端骨桥形成，行“左股骨远端骨桥切除+截骨矫形取自体骨植骨克氏针内固定术”（图1）。家属观察近年来双下肢仍“不对称”，来诊。

图1a—图1b CT示股骨远端骨桥形成；

图1c—图1d 外院骨桥切除、截骨矫形取自体骨植骨克氏针内固定术中。

02专科查体

行走时轻度跛行，Allis征阳性，左下肢短缩约1.5cm。左大腿远端外侧可见长约10cm手术瘢痕，左膝外翻约10°，屈伸活动无明显异常，左足活动、血运、感觉正常（图2）。

图2a-图2b Allis征阳性，左膝外翻约10°，伸直受限不明显。

03辅助检查

标准双下肢站立位全长正位X线片示左下肢短缩1.5cm，左下肢力线外移，左股骨远端外侧角78°，CORA分析示左股骨髁水平11°外翻畸形（图3）。

图3a—图3d 双下肢站立位全长正位片示双下肢不等长，左下肢力线外移，左股骨远端外侧角78°，左股骨髁上11°外翻畸形。

04入院诊断

1.左股骨远端骺损伤术后

2.左股骨远端外翻畸形

3.双下肢不等长

05术前讨论

结合病史，患者诊断明确，为创伤后左股骨远端骨桥继发外翻畸形。为18岁女孩，骨骼生长发育已成熟，左股骨远端存在11°外翻畸形，同时伴有肢体短缩1.5cm，手术指征明确。经沟通，患者不接受外固定支架手术，考虑患儿肢体短缩未超过2cm，延长非必需，拟行外固定支架辅助钢板技术矫正股骨远端外翻畸形。

06手术技术

术前行超声检查确定股动脉走行并于体表做标记。术中根据术前超声标记（图4），于股动脉矢状面降至股骨骨干中间水平标记线以远在大腿前内侧做长约4cm纵向切口，分离显露股中间肌与股内侧肌，于肌间隙进入，分离至骨膜，不剥离骨膜，将股内侧肌连同股动脉一同拉向内后方加以保护。

图4a 术前超声检查确定股动脉走行位置；

图4b 根据超声定位股动脉走行与股骨相对位置并于体表做标记；

图4c 矢状面股动脉与股骨解剖关系；

图4d 冠状面股动脉与股骨解剖关系。

“C”型臂透视下垂直骨干解剖轴于大腿内侧打入两枚半钉，并使其矢状位处于骨干中央。取预装的外架LRS模板，其外翻角度设定与术前分析股骨远端畸形角度相同，将近端两枚半钉固定于近端钉夹上，调整外固定支架远端钉夹，使最远端半钉到达理想位置后于股骨远端内侧打入两枚半钉，矢状位亦处于骨干中央，两组半钉之间夹角即为冠状面畸形角度。“C”型臂定位截骨位置，在大腿远端外侧行约5cm皮肤切口，起自截骨水平，向远端延伸，切开髂胫束，显露骨膜但不切开，套筒保护下以电钻、骨刀行冷兵器截骨，截骨完全后利用内侧两组半钉实现即刻畸形矫正，并平行固定于单边外固定支架钉夹上。进一步根据术前规划行截骨端平移至满意，通过外架加压截骨端，透视下肢整体力线满意后锁紧外固定支架。于外侧切口内将股骨远端外髁锁定钢板逆行自肌肉下向近端插入，透视证实钢板位置满意后，远近端分别以锁定螺钉固定。确认钢板固定满意后，去除内侧单边外固定支架（图5）。

图5a—图5c 远近端分别垂直于解剖轴线置入半钉；

图5d—图5f 矫正畸形满意后行外侧肌肉下锁定钢板固定，去除内侧单边外固定支架。

07术后处理

术后第2天开始练习股四头肌收缩，术后2周开始鼓励患儿扶拐部分负重行走，术后6~8周恢复正常负重。随访示畸形矫正满意，左下肢力线恢复正常，左膝屈伸活动正常（图6）。

图6a—图6d 随访示截骨端愈合良好，左下肢力线恢复良好，双下肢外观对称，左膝功能正常。

外固定支架辅助钢板技术矫正股骨远端外翻畸形的技术要点及指征选择

近年来，外固定支架辅助内固定技术越来越多的用于膝关节周围畸形的矫正，常用的包括外固定支架辅助钢板（Fixator-assisted plating, FAP）和外固定支架辅助髓内钉（Fixator-assisted Nailing, FAN）两种方法[1-8]，它可以结合两者的优点，规避其不足，术中利用外固定支架实现畸形的精确矫正，再行钢板内固定维持矫形，且病人舒适度高。倒打髓内钉会破坏关节软骨，且当患儿骺板未闭合时，还潜在损伤骺板的风险[2,9]，使其应用受到限制；而钢板操作简单，创伤小，不损伤骺板及关节软骨，更适合应用于儿童及青少年[2]。

本技术在矫正股骨远端外翻畸形时，为避免外固定支架影响钢板的置入，外固定支架放置于股骨内侧。而股动脉自近端髂外动脉向远端延续，走行于股骨内侧，并于股骨远端转向股骨后方，延续成腘动脉，因此术中如何避免损伤股动脉是技术难点。我们术前采用超声标记股动脉与股骨相对位置，术中于平行股骨内侧走行区域置入近端半钉，并经股中间肌和骨内侧肌间隙进入以避免损伤股动脉。使用此技术时，术中需即刻矫正畸形，膝关节周围外翻畸形多大可以即刻矫正而不会损伤腓总神经文献报道不一[2,10]，我们的经验认为畸形＜25°较为安全[11]。内侧放置外固定支架时，采用模拟畸形的方法打入远近端半钉，截骨后将半钉恢复平行即达矫形，进而平移截骨端恢复股骨远端正常解剖形态，利用外架行断端加压以利愈合，外侧MIPO技术置入钢板，后去除内侧外架（图7）。

图7 外固定支架辅助钢板技术矫正股骨远端外翻示意图 

A：于股骨内侧置入远近端半钉并放置单边外固定支架模板（远近端半钉均垂直于解剖轴线精确模拟畸形）

B:截骨后即刻矫正外翻畸形 

C：平移截骨端至股骨骨干解剖轴通过膝关节中心点内侧约1cm处并加压截骨端 

D：维持内侧外固定支架固定，于外侧MIPO技术置入钢板

E：钢板固定满意后去除内侧外固定支架

外固定支架辅助钢板技术矫正畸形后只保留内固定，术后无法进行肢体延长。Soukka报道正常人[12]存在平均0.5cm的肢体不等长，最大可达2cm。Hellsing报道[13]在他们的样本资料中4％肢体不等长超过1.5cm；而Anderson报道[14]正常人存在1到2cm的肢体不等长，因此若患儿终末肢体不等长≤2cm，延长不是必需，是此技术的良好适应症。同时对于分期矫正手术，在畸形矫正时无需同期进行延长，也可采用此技术。

参考文献

[1] Yilmaz G, Bakircioglu S. Correction of distal femoral valgus deformities with fixator-assisted plating: how accurate is the correction? Acta Orthop Traumatol Turc 2019;53(2):100–105.

[2] Eidelman M, Keren Y, Norman D. Correction of distal femoral valgus deformities in adolescents and young adults using minimally invasive fixator-assisted locking plating (FALP). J Pediatr Orthop B 2012;21(6):558–562.

[3] Rozbruch SR. Fixator-assisted plating of limb deformities. Oper Tech Orthop 2011;21(2):174–179.

[4] Seah KT, Shafi R, Fragomen AT, et al. Distal femoral osteotomy: is internal fixation better than external? Clin Orthop Relat Res 2011;469(7):2003–2011.

[5] Iobst CA, Rozbruck SR, Nelson S, et al. Simultaneous acute femoral deformity correction and gradual lim lengthening using a retrograde femoral nail: Technique and clinical results. J Am Acad Orthop Surg 2018;26(7):241–250.

[6] Eralp L, Kocaoglu M, Toker B, et al. Comparison of fixator-assisted nailing versus circular external fixator for bone realignment of lower extremity in rickets. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(5):581–589.

[7] Kocaoglu M, Bilen FE. Fixator-assisted nailing for correction of long bone deformities. Operat Tech Orthop 2011;21(2):163–173.

[8] Paley D, Herzenberg JE, Bor N. Fixator-assisted nailing of femoral and tibial deformities. Tech Orthop 1997;12(4):260–275.

[9] Kocaoğlu M, Bilen FE. Femoral and Tibial Deformity Correction and Consecutive Lengthening over an Intramedullary Nail (FAN-LON). Springer Berlin Heidelberg , 2015: 49-83.

[10] Donnan LT, Saleh M, Rigby AS. Acute correction of lower limb deformity and simultaneous lengthening with a monolateral fixator. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85B(2): 254-260. 

[11] 邓书贞,杨建平,胡永成，张中礼等.外固定支架辅助钢板技术矫正青少年股骨远端外翻畸形的可行性研究[J].中华骨科杂志,2021,41(12):780-789.

[12] Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, et al. Leg-length inequality in people of working age: the association between mild inequality and low-back pain is questionable. Spine, 1991, 16(4): 429-431.

[13] Hellsing AL. Leg length inequality: a prospective study of young men during their military service. Ups J Med Sci, 1988, 93(3): 245.

[14] Anderson M, Messner MB, Green WT. Distribution of lengths of the normal femur and tibia in children from one to eighteen years of age. J Bone Joint Surg Am, 1964, 46(6): 1197-1202.

邓书贞

天津医院小儿骨科

主治医师

曾师从国际矫形大师、英国皇家利物浦大学医院Durai Nayagam教授学习儿童及成人肢体重建。

擅长先天性与发育性四肢畸形的矫形与重建：膝内翻、膝外翻的微创治疗；肢体长短不齐的骨延长术；先天性胫骨假关节的手术治疗；复杂上肢与足踝畸形的矫正；创伤后肢体成角与短缩畸形手术治疗。

来源：天津医院小儿骨科

作者：邓书贞 张中礼

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。

打赏