指南速递｜更新要点！中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022

导语

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家，结合近年我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》，本文对2022版指南更新内容进行了归纳总结。

自2015年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》发布以来，国际上缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防相关临床研究不断耕耘，陆续增添了更多的循证医学证据，时隔8年，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家结合近年我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》，本文对2022版指南更新内容进行了归纳总结。

危险因素

危险因素控制方面，除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，也新增加了生活方式在二级预防的研究进展，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。

高血压

高血压是卒中和 TIA 发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。

新版指南推荐：

对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，舒张压降至80mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）。

危险因素控制—高血压

高胆固醇血症

高胆固醇水平是导致缺血性卒中或 TIA 复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或 TIA 复发和患者死亡。

新版指南推荐：

若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用。（Ⅰ级推荐，B级证据）

若他汀与依折麦布联合治疗后,LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9 抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生。（Ⅱ级推荐，B级证据）

根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布。（Ⅱ级推荐，B级证据）

危险因素控制—高胆固醇血症

糖尿病前期和糖尿病

糖尿病、糖尿病前期、胰岛素抵抗与缺血性卒中发生、复发与死亡等不良结局显著相关。

新版指南推荐：

胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素（Ⅱ 级推荐，B级证据）。对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益的。（Ⅱ级推荐，B级证据）

对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物。（Ⅱ级推荐，B 级证据）

危险因素控制—糖尿病前期与糖尿病

生活方式

生活方式干预有利于预防卒中的复发。包括饮食与健康、身体活动、饮酒和肥胖，强调了生活方式干预对卒中患者二级预防的全方位管理。

新版指南推荐：

危险因素控制—生活方式

二级预防治疗

01.非心源性缺血性脑卒中或TIA抗血小板药物治疗

抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石。目前，有多种抗血小板药物用于缺血性卒中/TIA二级预防。

新版指南增加：

吲哚布芬，通过可逆抑制环氧合酶COX-1，发挥抗血小板作用，此外还具有一定抗凝作用。1项TIA患者服用吲哚布芬（100mg/次，2次/d）治疗的研究结果显示，经吲哚布芬治疗后1个月，TIA发生率明显降低（P<0.001）。一项纳入19项RCT研究共计5304例患者的荟萃分析发现，吲哚布芬在预防卒中发生方面与阿司匹林、华法林相比差异无统计学意义[2]。在出血、胃肠道反应及总药物不良事件发生率方面，吲哚布芬组低于阿司匹林组。对阿司匹林不能耐受的患者，可考虑使用吲哚布芬。

基于CHANCE-2研究的结果，新版指南推荐：

对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19 基因快检，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（Ⅰ级推荐，B级证据），对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者 ，如已完成CYP2C19 基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

非心源性缺血性卒中和TIA的抗血小板药物治疗

合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗

02.心源性脑栓塞

新版指南推荐：

如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝 45 d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝3~6个月，然后长期使用阿司匹林抗血小板治疗。（Ⅰ级推荐，C级证据）。

心房颤动患者的二级预防治疗

其他心源性栓塞的二级预防治疗

03.症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗

新版指南推荐：

对于经严格和谨慎评估后的球囊成形术或支架成形术给予了推荐，并指出药物支架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗

04.卵圆孔未闭

新版指南推荐：

对于18~60 岁伴有 PFO 经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如 PFO 具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵 PFO 以预防卒中复发是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。

伴有卵圆孔未闭缺血性卒中患者的二级预防治疗

病因诊断评估

另外该指南还对其它病因动脉夹层、肌纤维发育不良、烟雾病、颈动脉蹼、血管炎及癌症等导致的卒中二级预防进行了相关推荐，进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。

参考文献

Rogan J. Indobufen in secondary prevention of transient ischaemic attack. Multicentre Ischaemic Attack Study Group[J]. J Int Med Res, 1990, 18(3):240‑244

杨霞, 刘维, 陈恳, 等 . 吲哚布芬片预防和治疗缺血性心脑血管病变有效性和安全性的Meta分析[J]. 中国临床药理学杂志, 2017, 33(4): 359‑362. DOI: 10.13699/j.cnki.1001‑6821.2017.04.019.

中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(10) : 1071-1110. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220714-00548.

王拥军. 缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(10) : 1061-1064. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220823-00637.

来源：循环医学

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