文献速递丨延长静脉注射利多卡因治疗肝切除术后运动诱发痛的疗效:一项双盲、随机、安慰剂对照试验

以下文章来源于麻醉课堂 ，作者22级专硕 汪泽洋

本文由“麻醉课堂”授权转载

01 研究背景

肝切除术被广泛接受作为治疗肝癌的主要方法，大约60%的患者在手术后24h内经历中度至重度疼痛。在术后前三天内，最常见的主诉是疼痛，特别是运动诱发痛，通常由正常的活动（如呼吸、咳嗽和行走）触发。此外，运动诱发痛严重影响肝切除术后的快速康复。

上腹部手术后疼痛管理的一线治疗方法是胸椎硬膜外镇痛，已证明对运动诱发疼痛有更好的缓解作用。但鉴于肝切除术后可能出现凝血功能障碍，现阶段在国际上尚存有争议。原则上应选择预防性及多模式镇痛：

腹直肌后鞘和（或）腹横筋膜平面（TAP）阻滞；

患者自控镇痛泵（PCA）；

切口局部浸润；

阿片类镇痛药尽管可以缓解静息疼痛，但对运动诱发痛的效果相对较小，并且引起诸多不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐、苏醒延迟、皮肤瘙痒、尿潴留以及胃肠道功能恢复延迟等。这促使非阿片类镇痛辅助用药的研究进展，早在1954年就有报道静脉应用利多卡因具有明显镇痛作用，却没有阿片类药物的不良反应。静脉注射利多卡因因其抗痛觉、抗过敏和抗炎特性而被提议作为一种辅助镇痛干预手段。

利多卡因临床应用的安全性

已有研究者证明，1mg/kg利多卡因静脉单次给药后，以2mg/kg/h的速度持续静脉输注24h，利多卡因的血浆浓度也远低于中毒血浆浓度。当利多卡因血浆浓度＞5-8ug/ml时患者会发生中毒反应，如口周麻木、金属味、复视、头晕、耳鸣、精神混乱、烦躁、肌肉痉挛、惊厥等，可采用吸氧、咪达唑仑或丙泊酚抗惊厥、脂肪乳剂输注等措施。

2021年Anesthesia发表围术期静脉使用利多卡因治疗术后疼痛共识声明指出：

理想体重应用于剂量计算，体重小于40kg病人不宜静脉注射利多卡因；

推荐单次负荷剂量不超过1.5mg/kg，建议输注10min以上。输注速度不超过1.5mg/kg/h，不超过24h为限，如超过时限须重新评估方案；

对于任何病人，不能超过120mg/h输注速度；

为避免毒性反应(中枢神经系统抑制、惊厥、低血压)，输注速度应＜3mg/kg/h；

静脉利多卡因不应与其他局部麻醉干预同时或在其作用期内使用，局麻干预与静脉输注利多卡因间隔时间＞4 h；

然而，利多卡因的镇痛效果因输注持续时间和手术类型而异。根据Kaba等人的研究，对行腹腔镜结肠切除术的患者静脉注射利多卡因，其缓解运动诱发痛比静息疼痛更有效，从麻醉诱导到术后24h输注利多卡因改善术后48h内的镇痛效果。然而，当在麻醉诱导后至手术后4h内静脉注射利多卡因时，其并未提供显著的镇痛效果。在肾脏手术中，手术后延长利多卡因输注至术后24h并未获得令人满意的疼痛缓解。然而，静脉注射利多卡因是否能减轻肝切除术后的疼痛，特别是运动诱发痛，目前尚不清楚。本研究旨在评估在肝切除术后，与安慰剂治疗相比，从麻醉诱导到术后72小时内持续输注利多卡因，对运动诱发痛的影响。

02研究方法

03统计分析

04研究结果

05思考讨论

运动诱发痛的强度大约是静息痛的2倍，对于这两种疼痛，镇痛药的反应不同。根据先前的研究，阿片类药物可以有效缓解静息疼痛，但对于运动诱发痛的作用较小。由于运动诱发痛会阻碍正常的呼吸、咳嗽和行走等活动，因此更有可能导致术后并发症。在上腹部手术术后，中度至重度的运动诱发痛通过限制深呼吸和有效咳嗽，极大地增加了肺部并发症的发生率。本研究结果显示，静脉注射利多卡因在缓解运动诱发痛方面更为有效，特别是在疼痛程度为中度时。尽管只有中度的运动诱发痛得到缓解，但接受长时间静脉利多卡因治疗的受试者术后的肺部并发症发生率较低，这可能是因为缓解了运动诱发痛。 

长时间静脉输注利多卡因在术后48h内缓解运动诱发痛，但在术后72h并没有缓解。可能是因为术后利多卡因输注速率较低（0.3-1.5mg/kg/h），低于推荐的最低剂量1.5mg/kg/h 。这也可能是术后72h重度运动诱发痛、术后恶心呕吐发生率、肠功能恢复时间和住院时间没有降低的原因。即使利多卡因血浆浓度较低，仍有两名受试者出现轻度的利多卡因中毒症状，但在停止输注后症状很快消失。相反，一名手术结束时达到5.4ug/ml峰值浓度的受试者没有出现中毒症状。因此，在探索更高的输注速率下进行长时间术后静脉利多卡因治疗效果的同时，需要进行适当的监测。

静脉利多卡因减少术后阿片类药物的消耗量，但差异并不足以达到静脉吗啡当量10mg的最小临床重要差异（MCID）。这些发现与Dunn和Durieux的综述研究结果一致，其结果显示，腹腔镜手术的阿片类药物消耗量平均减少了7.4mg，开放手术的平均减少量为3.3mg。然而，术后静脉利多卡因输注的剂量仅为0.3-1.5mg/kg/h，远低于腹部手术的推荐剂量，可能影响了镇痛效果。进一步的研究有必要评估增加静脉利多卡因剂量是否能够提供更好的疼痛缓解效果。此外，通过将利多卡因纳入可携带的静脉自控镇痛泵中，提供了一种新的术后镇痛策略，可以延长利多卡因的输注时间。

结论

通过在PCIA泵中加入利多卡因延长其静脉输注时间，可以减少肝切除术后48h内中度至重度运动诱发痛的发生率（尤其是中度疼痛），并减少了术后肺部并发症的发生率。然而，疼痛评分和阿片类药物的消耗减少量未达到最小临床重要差异。

局限性

1. 本研究中的利多卡因血浆浓度低于推荐的治疗范围，这可能是吗啡消耗当量未达到最小临床重要差异（MCID）的原因；

2. 较低的术后输注速率可能会影响镇痛效果；

3. 本研究未对利多卡因对运动诱发痛和静息疼痛的不同影响进行全面的调查，未来有必要进行全面的研究；

思考

1. 本篇文章中采用绝对标准化差异来判断基线资料的平衡性，但是在临床试验时，出于各种原因出现基线资料不平衡的情况，这种情况该如何补救？

2. 本文选择肝切除手术，术中需要夹闭肝静脉以减少术中出血量，提供更好的手术视野，避免术中血液回流影响手术操作等。利多卡因通过肝脏代谢，夹闭肝静脉后，是否会有代谢减慢从而提高其血药浓度至最低毒性浓度限度的风险？

3. 肝切除手术因手术类型的不同，术后疼痛也会有所不同，文中只对手术方法（开腹or腹腔镜）和切口类型进行基线对比，并没有对手术类型进行统计，是否会影响试验结果？

4. 有研究建议利多卡因在静注时不应与其他局麻技术（包括周围神经阻滞，或腹腔镜端部位浸润麻醉，或硬膜外麻醉）同时使用或在4h内先后使用，否则会增加局麻药全身毒性LAST的风险。本文没有遵从4h规则，术中持续输注利多卡因，缝皮时又使用罗哌卡因局部浸润，两种局麻技术同时使用，由于吸收区域差异、周围结构特征以及患者易感性的差异，是否会增加局麻药全身毒性发生概率？4h规则是否具有临床指导意义？

5. 利多卡因通过肝酶代谢为单乙基甘氨糖苷和甘氨糖苷进而被肾脏排泄。因此，肝肾功能不全的患者更容易产生利多卡因毒性。肝衰竭患者血浆清除率降低，本试验在术后72h持续输注，选择肝切除患者，肝功能下降，并未测定术后72h后的血药浓度，是否有药物蓄积无法判断，该设计是否合理?

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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