术中血压管理|已知与未知

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术中血压管理

预防术后器官功能障碍是麻醉实施中不可或缺的一部分。麻醉医师努力保护病人免受手术过程中发生的各种病理生理干扰。心血管优化是麻醉实践的基石，重点是维持或恢复患者血液动力学在“生理”范围内。动脉压力管理是血流动力学优化的重要组成部分，尽管有证据表明围手术期低血压与终末器官功能障碍有关，但在其定义、目标、开始治疗的阈值和理想的治疗方式方面尚无定论。在这里，讨论围绕术中动脉压管理存在的各种开放性问题和争议，并提出未来研究的方向。   

术中低血压定义

动脉血压的主要影响因素是心排血量和全身血管阻力，血压是因心脏在不同时期收缩和舒张引起的变化，反映了心脏不同的生理功能（如下图）。目前对术中低血压的定义尚无共识。一份2007年的系统综述从130项研究中确定了140种不同的术中低血压定义。最近对318项研究的回顾分析发现了类似的不同的低血压定义，包括绝对值，相对于基线的值，或这些的组合。阈值可以根据收缩压、平均压或舒张压来定义。研究显示，收缩压和平均动脉压在预测术后心肌和肾损伤方面的区分能力没有差异。具体而言，当平均动脉压 < 65mmHg 或收缩压 < 90mmHg 时，非心脏手术后心肌损伤的预测概率大致相同。在没有令人信服的证据支持一种或另一种的情况下，一些人建议在手术期间应避免收缩动脉压 < 100mmHg 和平均动脉压 < 65mmHg，以防止术后器官损伤。

低血压的不同定义会影响动脉压与术后不良结局之间关联的强度。因此，缺乏一个共同的定义，影响我们对术中低血压对术后不良结局的理解。平均动脉压代表灌注的驱动力，灌注压是流入压(即大多数器官系统的平均动脉压)和流出压(中心静脉压、胸内压、腹内压等)之间的差值。有人认为，灌注压而不是动脉压应该是我们术中血液动力学管理的最终目标。需要测量临床无症状患者的流出压是由于需要将肾灌注压(以平均动脉压减去中心静脉压或腹内压测量)保持在≥60mmHg。最近的研究显示，在心脏手术期间和术后持续测量时，腹内压会增加。同样，在那些有潜在舒张功能障碍但没有明显临床症状的患者中，中心静脉压可以升高数小时。因此，应该进一步探讨灌注压引导管理，包括流出压监测替代及其对术后结果的影响。 

什么情况下进行干预动脉血压

术中低血压与术后不良结局之间的关联已经在观察性队列研究中建立。然而，目前几乎没有证据表明这种关系适合干预，重要的是要考虑低血压和低灌注以外的因素，如手术技术，也在术后器官功能障碍的发展中起作用。尽管如此，尽管避免或治疗术中低血压的最佳管理策略仍然没有得到很好的确定，但是避免术中长时间的低血压仍然是非常必要的。

什么动脉压开始治疗仍然是一个争论的问题。不仅动脉压调节在个体患者中有所不同，而且在个体之间正常动脉压存在相当大的异质性。在慢性动脉高压患者中，血流自动调节曲线向右移动，向更高的动脉压移动，这些患者可能需要更高的围手术期动脉压目标。此外，慢性高血压，无论是未经治疗，治疗不充分还是治疗充分，其与不同心脏代谢预后的关系也可能影响围手术期。然而，几乎一半的普通人群具有先天性的低动脉压和某些疾病如肝硬化的患者。这些患者开始治疗的低血压阈值可能不同。因此，固定的绝对目标是方便的，“一个尺寸不适合所有”，相对于每个患者的个体基线动脉压定义低血压将出现生理上的合理性。然而，相对动脉压目标的实施受到缺乏一致的定义的限制患者的基线动脉压。麻醉诱导前的动脉压，如手术当天或术前门诊就诊时所记录的，已被用来定义基线动脉压。然而，所有这些都受到患者的压力和焦虑水平的影响，并且可能不能准确地反映基线动脉压。同样，在手术前几周访问医生办公室期间的单个动脉压测量不一定反映真正的基线压力。患者的动脉压曲线最好通过自动动态测量来捕获。动态动脉压定义为“在患者继续日常活动的同时，从自动化设备重复间隔测量动脉压的平均读数”也许是患者基线动脉压的真实反映。

唯一一项比较绝对与相对个体术中动脉压目标的前瞻性报告，在腹部大手术患者中，个体化(将平均动脉压保持在单次术前收缩压读数的10% 内)与常规动脉压管理(收缩压 < 80mmHg 的干预)相比，结果有所改善。 

如何治疗术中低血压？

术中低血压可能有不同的原因，考虑到特定的潜在血液动力学问题，可能最好进行因果治疗。研究已经确定了腹部大手术患者术中低血压的不同机制如：心肌抑制，心动过缓，血管舒张和低血容量。对于与心肌抑制有关的低血压，正性肌力是适当的因果治疗。由严重心动过缓引起的低血压可以用抗胆碱药物治疗，如格隆溴铵或阿托品。对于低血容量相关性低血压，液体补充可能是最好的治疗方法。血管舒张可归因于麻醉药物和手术引起的全身炎症是常见的，血管扩张相关性低血压最好使用血管加压药治疗。目前尚不清楚低血压治疗本身会在多大程度上导致患者的伤害。术中输液量与术后结局之间存在 U 型关系 ，过度和限制性输液治疗均与术后结局不良有关。使用血管加压素本身与不良后果相关，包括术后急性肾损伤和胃肠道吻合口瘘。最近对腹部大手术患者术中液体给药和血管加压药使用的实践回顾性分析显示，以减少液体补充为代价的血管加压药的大量使用以预防和治疗术中低血压与术后急性肾损伤风险增加有关。因此，血管加压药物治疗就像液体治疗一样，应该根据患者的个体因素和临床情况进行调整。更有针对性的方法，战略性地结合血管加压药和液体，并允许减少两者的剂量，可能提供额外的益处，其对术后结果的影响需要进一步评估。

这就留下了使用哪种血管加压药的问题。苯肾上腺素可能是围手术期最常用的血管加压，主要是因为其易于获得和使用。去甲肾上腺素虽然表现出更有利的血液动力学特征，并且可以说在围手术期更合适，但通常避免使用，因为临床医生担心在外周给药时药物外渗的情况下局部组织坏死。然而，最近的证据表明，外周静脉输注去甲肾上腺素是安全的，推注剂量的去甲肾上腺素可以治疗全身麻醉诱导的动脉低血压，与苯肾上腺素相比，其每搏量和动脉顺应性下降较小。最近显示麻黄碱优于苯肾上腺素改善脑血流动力学和氧合 ，可以作为苯肾上腺素替代或补充在围手术期推注给药。

目前尚不清楚哪种血管加压药是在全身麻醉下手术期间维持和治疗动脉压力的最佳血管加压药，以及血管加压药的选择是否对术后结果有影响。最近的一项可行性试验比较了苯肾上腺素和去甲肾上腺素作为一线静脉输注血管加压药在全身麻醉和主要非心脏手术期间的效果，结果没有显示出任何差异。

预防而不是治疗低血压

考虑到即使是短时间的严重低血压也与器官损伤有关 ，最好的策略可能是预防低血压，而不是对其进行反应性治疗。然而，是否应该开始治疗以维持预先设定的动脉压或治疗在一个特定的阈值仍然是未知的。在全身麻醉下进行腰椎融合的老年患者中预防性去甲肾上腺素输注与减少术后并发症和住院时间有关。可以在临床上变得明显之前预测低血压 ，可以预防性地维持高于损害阈值的动脉压，而不是一旦发生就对低血压作出反应。这样做的明显好处是预防低血压，理想情况下减少在有害动脉压力下花费的时间。然而，比较预测性和常规动脉压监测和管理的试验显示，在降低低血压方面存在矛盾的结果。

值得注意的是，预测性监测可能引发不必要的治疗干预，这些干预本身会造成损害。需要进一步的研究来调查围手术期维持与治疗动脉压力的影响。预测性动脉压监测的一个合乎逻辑的下一步是训练算法在各种“异常”或“低血压”动脉压的阈值，而不是使用一个固定的值来定义低血压，例如65毫米汞柱的平均动脉压。预测分析可能是手术室和其他地方血液动力学管理的未来。然而，使用人工智能需要不断的重新评估，外部验证，严格的结果研究，以及更大的透明度的数据集和方法。

器官灌注思考

虽然动脉压测量在每个病人进行手术，它只反映器官流入压。然而，器官灌注和向实质细胞输送氧气不仅取决于动脉压，还取决于血流量(由每搏量和心输出量决定)。在接受手术的患者中，平均动脉压和心输出量之间没有临床意义上的相关性，因此平均动脉压不能用作心输出量的替代指标。来自主要是小型单中心试验的累积证据表明，术中心输出量指导管理可以改善非心脏手术的结果。

在一项实用，多中心，随机，观察者盲法试验(OPTIMISE)中，与常规护理相比，通过给予液体和正性肌力最大化血流量减少了主要并发症，但结果差异无统计学意义。更大的试验，包括 OPTIMISE II 试验, 提供更多的见解是否心输出量指导管理可以改善结果。心输出量监测历来需要肺动脉热稀释测量。然而，在非心脏手术中不再推荐常规使用肺动脉导管。更新的设备不需要肺动脉导管就可以监测心输出量。这些系统使用各种方法，如经肺热稀释，动脉波形分析或生物阻抗/生物反应，以侵入性或非侵入性方式估计心输出量。尽管心输出量监测技术取得了重大进展，但更直接评估灌注的可靠，实用的流量传感器仍然难以捉摸，是未来发展的目标。

总  结

与术中动脉压管理有关的未知数显著多于已知数（如上图）。尽管在这一领域进行了广泛的研究，但在术中低血压的定义、应该针对哪些动脉压目标以及应该如何治疗和预防术中低血压方面仍然存在明显的模糊性。从生理学角度来看，术中动脉压管理应考虑基线动脉压的个体变异性、个体合并症和特定的手术背景。进一步的研究应该回答这些问题，以完善最佳的术中动脉压管理方法，从而改善术后结果。

文献来源：Karamchandani Kunal,Dave Siddharth,Hoffmann Ulrike,et al.Intraoperative arterial pressure management: knowns and unknowns.BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA.2023. 

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱  

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