永久性起搏器植入术后并发症及护理,您了解多少？

永久性起搏器是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏,引起心肌兴奋,维持心脏起搏,广泛用于心脏搏起及传导障碍疾病的治疗。近些年我国植入人工心脏起搏器的患者逐年增多 [1] ,作为一种有创操作,术后7 d内容易出现囊袋出血、切口感染、电极脱位等并发症 [2] ,其并发症发生率最高可达到19.9% [3] ,若不及时治疗,将对患者的身心产生极大影响,甚至导致死亡 。术后并发症的防治不仅与手术者的技术有关,还与护理技术相关。今天就让我们共同来学习关于永久性起搏器植入术后并发症及护理相关知识,更好地服务患者。

1.永久性起搏器植入术后常见并发症  

⑴囊袋相关并发症：囊袋感染是永久性起搏器植入术后的常见并发症。囊袋感染是由残留在囊袋中的细菌感染引起,多为葡萄球菌引起的感染,其中以金黄色葡萄球菌较多见。临床可表现为切口红肿热痛、创面渗出物,严重者有波动感、起搏器/导线不同程度外露等。囊袋内残留的细菌还可通过电极延伸至心内膜引起心内膜炎,心内膜炎危害极大,致死率极高。  

⑵囊袋积液积血：表现为单纯非感染性囊袋积液者极为罕见 ,导致囊袋积液积血的主要原因是术前没有及时停用抗凝类药物或者术中止血不彻底 、凝血功能缺陷、术后术侧肢体运动过早过量等原因造成。临床表现为囊袋处疼痛、麻木感,局部张力高,部分患者可见脓性分泌物、流液、局部皮肤红肿和轻微压痛。  

⑶电极脱位：电极脱位在永久性起搏器植入术后较为常见,国外报道显示电极脱位的发生率为2.5%,经常发生在术后24～48 h内。发生原因与术后患者活动不当、心内膜条件差、电极导线植入位置不理想或固定不良等有关。临床可表现为患者有心悸、头晕、乏力等不适,严重起搏器依赖者还可能会出现眩晕、黑朦等症状,更严重者可出现阿-斯综合征。  

⑷电极断裂：电极断裂的发生极其少见,发生率约为1.2%,早期断裂多为术者操作不当所致,晚期断裂多为锁骨下间隙太小,电极与锁骨或肋骨长期摩擦所致[4] ,或者与患者长期的剧烈运动导致 [5]  ,起搏电极断裂可发生起搏和(或)感知功能障碍,若为起搏器依赖的患者,会出现严重后果。

⑸起搏器相关并发症：①起搏器工作障碍：见于起搏电池耗竭、高电压、强磁场干扰等。患者处于激光、核磁共振及一些理疗等环境时会导致起搏器感知不足或感知过度,使用时间过久、电池没电均会引起起搏器工作障碍。②起搏器综合征：起搏器综合征是指起搏器功能正常而心排出量减少引起的患者不适或患者获得性功能状况受限的现象,发生率约为9.5% [6]。其发生原因主要是房室收缩非生理性引起的。临床常表现为低血压、头晕、气短、乏力及心悸等,若不及时处理会严重影响患者的心功能。

2.护理  

⑴囊袋感染的护理：囊袋感染是由细菌引起,预防感染的首要条件是要保证手术室的无菌环境符合要求。预防措施:①确认手术始终在无菌环境下完成;②术中应选择大小厚度适中的囊袋,术者需根据患者体型、皮肤、筋膜决定起搏器埋置深度 [7]  ;③术前或术中预防性使用抗生素及术中在囊袋中放置引流条,避免囊袋水肿,冲洗囊袋和切口,预防囊袋感染的发生[8] ;④术后根据患者自身情况合理加强营养。以上措施均可有效减少囊袋感染的发生。对于已经发生感染的患者,应配合医生对创口进行清理,选择合适的部位重新植入起搏器,并遵医嘱积极进行抗感染治疗。

⑵囊袋积液积血的护理：措施主要有①术前准备充分;②手术过程中可用纱布填充囊袋彻底止血,妥善固定起搏器电极;③对于因起搏器更换导致的血管破损引起的出血在操作过程中应动作轻柔,尽量避免损伤血管;④时刻观察伤口情况,在准确的部位采用合适的压迫措施避免囊袋积液的发生。已发生囊袋积液时,可通过实施外科手术切开引流,进行压迫止血至积液积血自行吸收。如果囊袋表面波动感明显,不易吸收,可在无菌的环境下对积血进行清创并用弹力绷带包扎。若上述措施止血效果不明显,应将囊袋打开及时寻找出血点以彻底止血。

⑶电极相关并发症的护理：预防措施①一般左室电极的脱位率较高,因此要依据电极植入冠状静脉的具体情况选择合适的型号,植入时尽量选择远端;②电极的入径固定要牢固,避免直接将电极导线缝合在皮肤组织上,这不但没有牢固性,而且容易对电极导线造成损伤;③术前对患者进行床上排便训练,以有效减少电极脱位的发生。若发现电极脱位应立即通知医生重新手术,做好患者及家属的心理护理。术后要求患者保持平卧减少左右翻身,术侧肢体制动72 h,避免术侧肢体过多活动。有报道国外已有研究认为未来将有无导线化的起搏器被应用于临床,到时将不用担心由于过度活动牵拉导致电极脱落了。  

⑷电极断裂的护理：①锁骨下静脉穿刺时,穿刺点尽量靠外侧,减小穿刺针与皮肤的角度,避免锁肋三角对电极线的挤压和摩擦;②术侧上肢活动幅度要适度,避免电极导线反复扭曲而导致断裂;③术中切忌用血管钳夹电极线,防止人为因素导致电极断裂。电极断裂的发生率极少,一旦发生,患者应即刻就诊并接受起搏器置换术。术后护理人员除了做到常规护理之外,还应对患者进行运动量及注意事项的宣教工作。

⑸起搏器相关并发症的护理： 预防措施:①加强健康宣教,每天自测脉率不低于3次,出现不适症状时应即刻就诊;②平时使用移动电话时应距离心脏起搏器15 cm以上,尽量用对侧接听电话;③应避免接触与身体有直接震动或会发出电磁波的电器,不要靠近高磁场的区域 ,如变电站、核磁设备、理疗设备及激光等设备;④如果患者接触某电器或处于某种环境中出现了心悸、胸闷及头晕等症状,应及时远离此电器及环境。若发现起搏器没有按规定进行起搏,出现工作障碍时,应及时寻找原因。医护人员应定期进行随访,并向患者及家属讲解定期随访的必要性,告知患者术后3个月内应每月随访1次。特别注意加强对起搏器电池即将耗竭患者的随访,如果出现电池耗竭的现象,建议患者立即住院并更换新电池。

⑹起搏器综合征的护理：一旦发现患者出现起搏器综合征,立即通知医生,调整起搏频率,促使恢复自身心律或适当调高起搏频率,或单腔起搏重新置换为双腔起搏  ;同时应及时给予心理疏导安抚患者及家属。  

3.小结  

永久性起搏器在缓慢性心律失常疾病的治疗中应用广泛,手术前,医护人员应进行充足的准备,并对患者及家属进行相关的健康教育,对其饮食、行为、运动等进行指导,手术过程中及手术后对患者采取合适的护理能有效减少并发症的发生。  

参考文献  

[1] 蔡永娟.1例高龄糖尿病患者永久性起搏器植入术的护理[J].护理实践与研究,2016,13(24):154-155.

[2]任月霞.永久起搏器植入术后近期并发症的预防性护理[J].中国实用医药,2017,12(34):145-146.

[3] 饶秋霞.护理干预对心脏起搏器植入术后并发症影响分析[J].按摩与康复医学,2018,9(20):61-62.

[4] 齐飞,胡桃红,贾尚辉.心脏永久性起搏器电极断裂一例[J].实用心电学杂志,2017,26(1):66-67.

[5] 陈瑶,郝艳丽.植入式人工心脏起搏器:材料及材料相关并发症[J].中国组织工程研究,2017,21(6):975-979.

[6] 梁婵,冯英,熊小军.永久起搏器植入患者1例的术后并发症分析及护理[J].中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(25):132.

[7] 屠金娟,秦丰明.永久性心脏起博器植入患者并发感染的原因分析及预防对策[J].护理学报,2016,23(13):49-50.

[8] 李雅文.起搏器囊袋感染的原因分析及预防护理现状[J].天津护理,2014,22(2):186-187.  

延安大学咸阳医院    杨婉娜