居民医保在农村缴费难，值得多重视、讨论原因

去乡村走访调研下，当今农民的各类社保与摊派式商保缴费负担，一个四口之家外加双方没有收入的父母（多子女或均摊，或轮流负担），每年每户至少5000元，如果享受过大病住院，或没多少抱怨与逃避。就农村户籍居民医保来说，对于在外务工经商身体较好的人群呢？你指望他们有较高的认识觉悟来每年交上数千元作奉献？农村居民个人缴费部分，基本进不了统筹基金池子，全在基层乡村医疗机构通过门诊就医就给花光了。

笔者感触：

居民医保剩下的参保缺口是硬骨头，其中有相当比例的未参保人口是很需要医疗保障的。为什么参保难？除了经济条件、信息原因以外，主要还存在：参保不用、参保无用的现实问题。自负承担不起，小病拖大病扛。

对此，针对小病、大病，建议医保各单位从筹资参保到待遇政策到支付管理、基金监管都设身处地想想。既避免医保过度保障，也避免保障落空。

包括基本医保缴费在内的各项税费筹资，对中低收入、流动人口形成什么程度的重要负担？值得多重视。以税优健康险为例，税优政策是惠及个税起征线以上再向上一段的人们。对于这些人及收入更低的人，基本医保筹资参保与待遇政策、以及财税部门、民政部门合起手来能做些什么，值得考虑。打住，这样论述把问题搞得很大，已不是小事。

具体方法可以有很多尝试，个案处理也并非不可能。这个想法过于乐观、简单。从财税、医保、人社、民政一起看，要考虑中低收入者总筹资缴费与总待遇配置及实现的合理性、可持续性、变革需要。这还是个大事。

解决之道无非两条路，本质上是一条路。两条路就是：按事情办、用钱来办。本质上是一条路：回到钱。

筹资与待遇相衔接，这是社会保险的自然逻辑。对贫困人口等采取一定倾斜照顾，落在筹资、待遇方面。

涉及筹资、待遇对一部分参保者做调整，是很大的事。五行不定，就一定输干干净净。

一定是坚持保障基本，更妥当地发挥三重保障。用好三重保障中的基本医保、大病保险、医疗救助，确保医疗救助不会过度保障。细看医疗救助：既有参保补助，也有待遇协助。既用钱来办，也按事情办。是的，参保者有囚徒困境：视医保缴费为一种奢侈品。

居民医保未要求强制参保，是不是参保率就无足轻重？显然不是。医疗救助在三重保障中，也一定不是边缘化、可有可无的安排。医疗救助与财政、民政、人社之间应保持密切的联动。以“医保就是拿来用的”“安心、便捷、实惠、可承受”来吸引自愿参保。

职工医保是社会保险、雇主强制给参保者的一份福利。居民医保则天然没有这个地位。

站在一个更高的层面看，职工医保、居民医保都没有主观涨价的逻辑，因为收支是与支付管理、基金监管的运行规模结合在一起。基金结存多了、有余力了，就要考虑筹资降费、以可解释的途径返还给参保者待遇侧。当前，是提出全民覆盖，而并非全民参保。

并非全民参保，留一个小尾巴，借以检验、观察我们的医保工作有哪些这样那样的问题，听到真实的现实的参保者声音，也很好。但极高的参保率是需要继续维护的。参保、待遇生态没有崩塌，没有变更差，虽然有这样那样的问题，总体在有希望的方向调整。

这是有机会成本的。对医保运行、居民个人，都构成机会风险。所以，这是很大的事。

感谢彭老师对本文的启发。  

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