急性心肌炎的诊疗

急性心肌炎一般是时间限制心肌炎症性损伤，主要影响青少年和青壮年。在大约75%的患者中，急性心肌炎表现为胸痛和维持左心室射血分数(EF)现状，病程为良性。相反，在25%的患者中，心肌炎可以有复杂的表现，包括左室收缩功能障碍、室性心律失常或急性心力衰竭(HF)。约3-9%的患者在入院时或入院后早期(<48小时)出现心源性休克，称为暴发性心肌炎(FM)。FM治疗是心脏重症医师特别感兴趣的，在这里，我们提出管理成人患者的一般建议。FM的病因可继发于感染(主要是病毒性感染)、全身自身免疫性疾病、药物、有毒物质或很少的疫苗。最近，遗传基础被认为是一部分FM患者的伴随病因/促成机制。与最初的触发因素无关，随后的炎症反应是心肌损伤的原因。根据来自3个多中心登记的725例患者(92%经组织学证实)，成人出现FM时的中位年龄为42-54岁，男性患病率为50-60%。  

暴发性心肌炎的短期和长期预后  

两个独立的登记处估计FM患者在60-90天的死亡率或心脏移植（HTx）需求为28-29%。住院7年后，死亡或HTx发生率约为48%。在第三项登记(CHANGE PUMP 2研究)中观察到类似的结果，在90天和6年期间，估计死亡率、HTx或长期左心室辅助装置(LVAD)植入率分别为34%和43%。在国际FM登记中，与较差长期预后相关因素是巨细胞性心肌炎(GCM)(与淋巴细胞性心肌炎[LM]相比，风险比[HR] 3.03)， QRS间隔>120 ms (HR 1.74)，以及需要临时机械循环支持(t-MCS)装置而不是主动脉内球囊泵(IABP；3.27人力资源)。在CHANGE PUMP-2研究中，决定90天综合结果的因素是静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO；入院时室性心律失常(HR 3.40)，未进行心肌膜活检(EMB, HR 1.76)。在日本FM登记中，与90天死亡或心脏移植（HTx）相关的因素是年龄较大(HR 1.45)、非窦性心律(HR 1.58)、入院时LVEF<40% (HR 2.14)和第一天室性心律失常(HR 1.64)。此外，根据体外生命支持组织(ELSO)的登记，850名疑似FM患者需要VA-ECMO的住院死亡率为34.9%。急性心肌炎是引起心源性休克的原因之一，必须考虑。  

临床可疑，初步识别，鉴别诊断。  

74-86%的病例出现呼吸困难，32%的病例出现胸痛，18%的病例出现晕厥，60-67%的病例出现发烧，29-38%的病例出现胃肠道症状(恶心/呕吐或腹痛)。心电图(EKG)在大约94%的病例中异常。QRS> 120ms和室性心律失常是高危标志。晚期房室传导阻滞需要临时起搏器，并引导病因学诊断向特定病因(即，心脏结节病，GCM，莱姆病，免疫抑制剂相关心肌炎[ICI]。超声心动图可以显示严重的左室和右室收缩损伤，心室尺寸正常或接近正常，也可出现心包积液，有时需要心包穿刺和脑室内血栓。生物标志物，如高敏感性肌钙蛋白和N端脑钠肽前体(NT-proBNP)在几乎所有FM患者中都升高。心源性休克的常见原因是急性冠状动脉综合征，以前未确诊的特发性心肌病表现为急性心衰，原发性室性心律失常导致急性左室收缩功能障碍，感染性心肌病(通常高水平的C反应蛋白和降钙素原相比），中毒(如可卡因)和Takotsubo综合征。相比之下，罕见的病因包括嗜铬细胞瘤、全身毛细血管渗漏综合征、Shoshin综合征(即急性心肌病)、急性肾上腺功能不全/危象、高炎症综合征，如成人多系统炎症综合征(MIS-A)，以及新发的严重甲状腺功能减退症。  

初始管理和t-MCS（临时机械循环支持）。  

FM患者需要正性肌力药物或t-MCS，即使没有试验支持它们的使用。提供足够的循环支持是首要目标，应优先于EMB。由于心肌炎通常是可逆的，IABP、VA-ECMO或微型轴流泵等临时装置可以有效改善血流动力学。肌力药物的选择通常以中心静脉为基础。国际注册数据显示，多巴酚丁胺是最常用的肌力药物(58.7%)，肾上腺素和去甲肾上腺素也常用(分别为43%和41.2%)。考虑到这种情况的潜在快速演变，我们通常建议不要使用过高剂量的肌力药物来维持足够的器官灌注，而更倾向于早期使用t-mcs，并认识到指导这种推荐和选择的数据不可用。ELSO注册分析也建议及时定位t-MCS，在与死亡率相关的变量中，VA-ECMO开始时较低的pH和较低的平均动脉压。FM患者应转诊到有t-MCS经验的三级中心，最好有HTx经验和有EMB经验的三级中心。VA-ECMO通常是心源性休克合并严重双心室功能障碍和/或严重氧合问题患者的首选(图1)。有研究表明，通过血流动力学和抗炎机制，使用减少左室后负荷的装置，如微轴流泵，单独使用或与VA-ECMO联合使用，比单独使用VA-ECMO更有利于心肌恢复。尽管如此，在VA-ECMO支持的患者中，IABP仍经常用于左室机械减压(22.4%至60.6%)，而在最近的系列报道中，微轴流泵与VA-ECMO联合使用的比例为3-9.3%。如果在2-3周后没有从t-MCS中脱机，可以考虑LVAD或紧急HTx。推荐的心衰药物应在临床耐受时开始使用，以促进心肌恢复。由于双心室受累，HTx通常是首选。有心肌炎病史的患者接受HTx治疗的长期结果与其他病因相似。虽然EMB被指南(I类推荐，证据B基于美国心脏协会科学声明)和专家推荐，但EMB在心源性休克或疑似心肌炎中的应用仍然不足。EMB的诊断率因病因而异，并受到活检部位的影响。在VA-ECMO患者中，EMB对急性心衰病因的诊断率在39%-78%之间。右侧EMB通常是首选，根据两个注册表，68-91%的患者接受右侧EMB。根据作者的经验，在VA-ECMO支持的患者中，首选结合透视和超声心动图引导的RV侧EMB，首选采样位置是隔膜，以减少潜在的并发症，如填塞。EMB检查结果可以确认心肌炎的诊断，评估炎症浸润的程度，并定义特定的组织学亚群，从而导致预后和治疗影响。例如，GCM与预后不良相关(60天死亡率或HTx为63%，LM为21%，嗜酸性心肌炎为26%)。心肌病毒基因组检测被2013年欧洲心脏病学会立场声明推荐，尽管其临床和治疗意义仍存在争议。最常见的EMB并发症是需要心包穿刺的心包积液(4.7%),III度房室传导阻滞(4.4%)和心脏骤停(3.8%)。据报道，在经验丰富的中心，总的手术并发症为1%。在VA-ECMO上进行EMB的患者，并发症发生率可能更高。总之，EMB在治疗FM方面具有临床相关性；然而，必须由经验丰富的专家进行。  

免疫调节治疗  

GCM患者需要免疫抑制，包括阻断T细胞反应(例如，抗胸腺细胞球蛋白和环孢素)，并联合大剂量静脉注射皮质类固醇。嗜酸性粒细胞病因的患者可受益于脉冲静脉注射皮质类固醇(即1g甲基强的松龙)。大剂量类固醇和其他有效的免疫抑制剂也是ICI诱导的心肌炎的治疗选择。根据FM的病因(即嗜酸性肉芽肿病合并多血管炎和弓形虫病)，推荐除皮质类固醇外的适当治疗。建议使用皮质类固醇治疗心脏结节病，这种病很少表现为FM。另一方面，对于并非继发于ICI或全身性自身免疫性疾病的LM，免疫抑制仍存在争议。MYTHS试验是一项国际单盲试验(NCT05150704)，将评估1g甲基强的松龙3天给药对特发性急性LM合并急性HF高危患者的疗效，包括需要t-MCS的FM患者。  

核心信息  

总之，为了改善疑似FM患者的预后，建议早期识别并转诊到提供及时t-MCS的三级中心，如有必要，有能力进行EMB治疗，并有专门的心肌炎专家。应考虑皮质类固醇治疗，以防止不可逆的心肌损伤和其他疾病特异性治疗。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07143-3

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